作者: 陈忠(首都医科大学附属北京安贞医院)
颈动脉狭窄性疾病主要指由动脉粥样硬化引起的慢性颈动脉狭窄，由于30％-40％的颈动脉狭窄性疾病可以直接导致缺血性脑卒中[1]，造成严重的家庭及社会负担，所以越来越受到医生、患者和社会的重视。但目前在不少医疗中心进行的颈动脉狭窄性疾病诊治过程中还存在着许多不尽如人意的地方，缺少统一规范的操作模式，诊断标准欠统一，治疗适应证和方法选择不一致，导致治疗效果参差不齐，差距较大，这些问题都亟待解决和提高。
1.我国颈动脉狭窄治疗的发展过程
采用颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy, CEA)的方法治疗颈动脉狭窄性疾病是20世纪中叶开始逐渐发展起来的。我国在20世纪80年代初由汪忠镐院士完成了第一例CEA手术，从而开创了我国血管外科在颈动脉狭窄性疾病的治疗。上世纪末到本世纪初，随着腔内技术的兴起和不断发展，颈动脉狭窄性疾病由原来的单一CEA手术治疗办法发展到可以行颈动脉狭窄支架植入术（carotid artery stenting，CAS ）特别是由于颈动脉保护伞的推出和临床应用，使得颈动脉腔内治疗得到了高速的发展，经历了一个明显的波浪式前进的过程：从最早有CEA开始，手术量逐渐增多，到去年达到了一个顶峰，是从波底到波峰。而CAS手术的兴起，又是从波底到波峰的一个发展过程，两个波峰相比，CAS的波峰更高，即达到了一个腔内治疗的高峰。随着人们对于CAS手术的逐渐认识，以及全面平衡两种手术的利弊，逐渐两波曲线趋于靠近，趋于平衡，现在基本上可以很理性的看待CEA和CAS手术。
在我国，对于颈动脉狭窄的重视程度较西方医疗发达国家还是比较落后的，基本上比国外医疗发达国家开展各项手术的时间滞后10~20年。在以王陇德院士为首的领导下，5年前实施了由卫生部直接指导的脑卒中防治筛查工程，极大地提高了我国颈动脉狭窄性的筛查诊出率，同时也增加了颈动脉狭窄的治疗率，特别是在CEA的培训、规范及推广上取得了非常大的成绩。经过5年多的努力，已经建立由306个基地医院、1000余家区县协作医院、2700余家社区乡镇医疗机构组成的国家一级脑卒中防治网络体系。根据205家基地医院的统计，截至2014年底，中风预防/筛查门诊由2010年44家增加到2014年的184家，卒中随访门诊由2010年39家增加到2014年的172家。2010年，仅有58家基地医院开设卒中急诊绿色通道，2014年增加到201家。已建立多学科联合防治工作模式的基地医院145家。脑卒中诊疗适宜技术的临床推广应用的数量有较大增长。基地医院开展CEA例数，由2010年的247例增加到2014年的1778例，增加了620％；符合指征的缺血性卒中急性期的溶栓工作取得积极进展，2010年静脉溶栓共4632例，2014年增至15136例，增加了227％。[2]
2、颈动脉狭窄治疗指征与方法的选择
目前比较公认的颈动脉狭窄干预治疗临界值是：没有任何临床脑缺血症状的颈内动脉或颈总动脉直径狭窄率超过70％，或者直径狭窄率大于50％-70％之间，但是有比较明确的一过性脑缺血、黑朦或脑梗塞等其他脑缺血症状的也应该给与积极治疗。[3]
关于治疗手段，主要以CEA及CAS两种方法为主，既往在国际上做过很多两种治疗办法的多中心的临床观察实验[4-6]。实践证明，CAS在有脑保护装置的前提下，其治疗效果无论是从临床并发症的发生率及死亡率都与CEA手术相当。而且由于CAS是微创，所以显示出了其强大优势。但是每一个手术都有各自相对的适应症和优势。所以在两种治疗方法的选择上，临床医生还应该根据每位病人的具体情况来进行具体的分析判断，比如：做腔内治疗对于入路、解剖条件以及局部的血管的解剖条件要求相对较高，入路血管过度扭曲，特别Ⅱ型、Ⅲ型主动脉弓甚至牛角弓，或者颈动脉和无名动脉起始段有过度迂曲的患者，行腔内治疗会面临更大的挑战，可能给手术带来较大的难度，导致出现一些操作的并发症。而开放手术对病人的全身状态，特别是伴发心脑血管疾病的程度要求相对比较高。
对于颈部有过手术病史，放射治疗后导致局部瘢痕明显、或者颈部有外伤、气管切开等不利于无菌操作、有严重的全身疾病等相关因素时，可能会给CEA手术带来更大的挑战和风险。如果颈内外动脉分叉位置比较高，比如超过了C2水平以上的，在做CEA的时候，解剖、显露、分离都会相对比较困难，由于颈内动脉的颅外段很短，病变如果相对比较长，颅外段很难有一段正常的能够得以控制和下阻断钳的血管，不太有利于手术治疗，这一类的患者更应该趋向于做CAS。如果临床医生同时能掌握CEA和CSA，由于可以更深刻的体会两种方法的优缺点，所以在治疗方案的制定上应该会更加合理，而且在一些特殊颈动脉狭窄性疾病时会同时用到两种治疗方法。
3、治疗中特殊问题的思考
3.1 合并严重冠心病时颈动脉狭窄的处理
同时合并有重度冠心病的颈动脉狭窄患者，我们应该先处理冠状动脉还是应该先处理颈动脉？如果先处理冠脉，有可能在冠脉手术的同时会诱发脑梗；如果先处理颈动脉，有可能在处理颈动脉的时候会诱发心梗。所以现在有的学者提出颈动脉和冠脉同期实施，但是同期实施，由于增加了手术的难度及时间，还可能涉及两个或两个以上科室间的相互协作和配合，也并不是所有的中心都能完成类似的手术。就此，我们曾经做过一项临床观察研究，对于这种特殊的患者，根据患者的个性化来选择治疗方案，可以分期，包括先行CAS或CEA再行冠脉搭桥或经皮冠状动脉腔内治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)。也可以先行PCI或冠脉搭桥，后期再施行CEA或CAS，特殊的急危重的患者可以考虑同期同台手术。[7]
3.2 双侧颈动脉狭窄的治疗选择
关于双侧颈动脉同时重度狭窄，我们是一期处理还是二期处理？哪一种对患者受益更高？相对来讲，大部分的患者仍然以分期治疗为首选，因为同期治疗会有增加术后并发症的风险，如双侧同时CEA若导致双侧颅神经同时损伤可能是灾难性的后果，双侧同时CAS有可能同时刺激双侧压力感受器导致持续性低血压、慢心率，难以短时间内恢复，此外两者都有增加术后高灌注综合征的风险。近年来，虽有文献报道，同期行CAS或CEA手术，并没有明显增加术后高灌注综合征的风险，但目前仍然是一个值得探讨和尚需循征医学证据的问题，值得大家在临床工作中继续积累临床经验。[8]
3.3 颈内动脉完全闭塞的治疗
颈动脉完全闭塞的患者到底需不需要干预？既往的经验认为，颈内动脉都完全闭塞的患者，如无临床明显的缺血症状，可以不再给予干预。实际临床当中经常会遇到尽管一侧颈内动脉已经完全闭塞，没有引起明显的临床脑缺血症状，但是对侧也有重度的狭窄，急需治疗，由于这一侧是完全闭塞，在处理另外一侧的时候，风险就会明显的增加，在这种情况下，我们到底应该先处理哪一侧，是先开通闭塞侧来给病人提供一个相对良好的保障？还是冒着更大的风险来处理另外一侧？我个人的观点是：如果经过评估闭塞侧颈内动脉有开通的可能，应尽量争取先行闭塞侧颈内动脉切开探查术，争取先开通闭塞侧后再行对侧狭窄的治疗更为安全合理，当然这期间有许多技术细节需要把握好。有些患者的重度狭窄在等待住院和等待治疗的过程当中，可能随时发生完全闭塞。对于这一类近期内出现的颈动脉的闭塞，虽然没有脑缺血症状的发生，但是也应该积极给与治疗。目前这些还都是临床上一个争议比较明显的话题。
3.4 如何选择CEA治疗的术式
CEA可以有两种手术方式：一种是常规纵向切开颈动脉行内膜剥脱术；另一种是直接横断颈内动脉起始部行套袖式内膜剥脱术。到底应该采用哪一种治疗方式更合适？临床中有不同的看法，一般来讲，套袖式内膜剥脱仅适用于那些病变接近颈内动脉起始段，而且相对病变段较短，颅外段还有相当长一段（至少应有2cm以上）正常的颈内动脉时，做套袖式剥脱可能是允许的。特别是对于那些颈内动脉有迂曲，甚至于近端有动脉瘤样扩张的患者，更适宜做套袖式内膜剥脱，这样可以通过一个术式解决两个甚至多个问题。套袖式剥脱的优点：内膜剥脱操作方便，因仅需环形吻合血管切口，故缩短了颈动脉阻断时间；吻合口位于颈动脉分叉膨大处，且为端端吻合，不易产生狭窄；可同时处理迂曲延长的颈内动脉；较低的颅内微栓发生率。套袖式剥脱的缺点: 对于斑块狭窄范围较大，或斑块距切口较远者，采用套袖式剥脱处理颈总动脉和颈外动脉狭窄斑块操作不便，亦有报道行套袖式剥脱环行切断颈动脉分叉处，破坏了颈动脉体对血压的调节功能，容易引起术后高血压。[9-10]对于大多数的中国患者来讲，由于颈内动脉较短、病变多累及范围长，还是应用常规的纵向切开内膜剥脱术更为理想。
3.5 CEA术中是否使用转流管
有专家认为每一例病人都要用，还有专家认为不用也没有发生过任何问题[11]，其实是否应用应该要有客观的指标。术前严格评估颅内交通开放的情况，如：对侧颈内动脉是否通过大脑前动脉向同侧供血？椎动脉是否通过后循环向狭窄或闭塞的区域供血？以及颈外动脉是否通过眼动脉外等交通向颅内供血？都应该术前详细了解。另外，术中测量颈内动脉近端阻断后的远端颈内动脉的返流压力也是非常重要的环节。如果在阻断近心端后，远端的反流压能够维持在平均压50mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上，不放置转流管是安全的，如果低于50mmHg平均压，应该放置转流管来保证术中阻断期间的颅内血运，防止术中脑梗的发生。如果术中能够持续进行经颅多普勒（Transcranial Dopple，TCD）的持续监测，将是更好的一个监测指标。如果术中TCD在阻断颈总动脉血流之后血流下降没有超过原有血流量50％，不放置转流管是安全的。如果阻断后，下降大于了的50％也应该放置转流管。
3.6 CEA术中是否使用补片
关于CEA手术是否需要放置补片也是一个经常会遇到的讨论话题，一般的教科书和文献的报道都认为，如果颈内动脉的直径小于4mm就应该放置补片。而在我国，绝大部分的患者颈内动脉尤其是远端的正常直径都会小于4mm。所以笔者认为我国大部分的患者都应该放置补片。放置补片会大大的减少术后再狭窄，能够保证手术效果，从本中心的既往经验看，不应用补片的再狭窄率明显高于应用补片的病人。所以本中心目前每一例病人都常规应用补片来扩大颈内动脉的管腔以增加远期通畅率。Rerkasem等系统回顾了23项随机对照试验（1966~2010年，2157例手术），CEA术中颈动脉补片缝合对比直接缝合，围术期神经系统并发症（1.5％:4.5％）和颈动脉闭塞情况（0.5％：3.1％）补片组显著优于直接缝合组[12]。
3.7 围术期的麻醉及药物治疗
无论是CAS还是CEA，必然会涉及麻醉问题。目前我国大部分CEA手术选择全麻较多，做CAS操作基本上选择局麻，当然也有一些例外，比如有的学者认为做CEA手术以局麻加部分的全身镇静镇痛药物为好，术者可以随时在术中与患者进行交流，观察患者的表现：包括可以让患者在对应的手里握一个发响的玩具，必要时候术者可以根据让患者使玩具发出的声音，来判断病人对于手术的耐受程度以及是否有肌力减弱甚至运动功能障碍。对于CAS，绝大部分可以局麻完成，但是对于一些老年患者、听力下降的患者、配合比较差的患者有时也应选择全麻，有利于手术的操作。因为CAS在术中要求患者不能动，患者的紧密配合与手术操作的成功及并发症的发生有很大关系。
CEA手术的麻醉配合至关重要，CEA手术在阻断前应该适当的提升血压，应该维持在较基础压高20~30mmHg的水平，以利于阻断后侧支循环和开放的前后交通动脉对于患侧缺血区域的血运供应。在阻断开放前，应该适当的降低血压，最好恢复到阻断前的基础血压状态，以免由于突然开放导致颅内瞬间的高压，防止术后高灌注综合征的发生。当然预防性的应用脱水药物、激素等治疗也是有效预防术后高灌注综合征的必要措施。围手术期的抗凝和抗血小板治疗也至关重要。一般来讲，阻断前常规要应用抗凝治疗，抗凝治疗的肝素用量一般是按每公斤体重0.6~0.8mg。如果能术中有激活全血凝固时间（activated clotting time of whole blood,ACT）的持续监测，这是最理想的，至少应该保持肝素后的ACT值维持在200s以上相对更为安全。术后常规应用抗血小板治疗，如果病变狭窄程度较高、血液高凝或者远端流出道不良，甚至应该两种抗血小板药来维持治疗至少3~6个月。
在CAS术球囊扩张时，由于颈动脉窦的压力反射作用，往往在进行颈动脉局部扩张的时候容易出现一过性的心率下降和血压下降。为了有效预防一过性的心率和血压下降，甚至心脏骤停的发生，往往在扩张前给予阿托品等相关药物治疗，同时应该备好各类升压药物。万一出现心率、血压下降可及时给与相对应的处理，这需要术者与麻醉师的密切配合。少数患者放置支架后也会出现低血压、慢心率的情况，甚至个别患者会持续相当长一段时间，有持续2~3周甚至更长时间才逐渐恢复正常的病例。这类病人应持读应用升压药等相应治疗。同时为了防止台上随时出现的脑血管痉挛和颈内动脉痉挛，随时应该备有硝酸甘油等解痉药物，以免由于持续发生的痉挛导致术中血栓及脑梗的发生。
3.8 CAS术中球囊支架如何选择
球囊选择的尺寸、扩张压力以及扩张时限应该有必须遵循的细节，需要关注的问题是：球囊的选择应该循序渐进，从直径小的球囊开始，逐渐增大球囊的直径，以观察患者对压力的感受反应情况，避免选用大的球囊一次扩张，这样容易引起颈动脉窦的压力反射，导致心率、血压的骤降，甚至于骤停。扩张的压力应该逐渐增加，而不应该短时间内迅速增加到工作压力，同时扩张的时限应该尽可能的缩短，严格控制在5~8秒之内
支架直径的选择应该尽可能的匹配自身血管的直径，由于国人颈总动脉与颈内动脉的直径差相对较大，所以目前市场上的锥形支架更适用于国人的选择。另外支架与球囊的长度应该尽量避免超出病变段太长，能选择短的绝不选择长的，一般来讲，完全覆盖到病变段并超出上下各0.5cm就足够了，过大的球囊扩张和支架的干预有可能刺激更严重的内膜增生导致支架内再狭窄。
3.9 如何选择CAS术的脑保护装置
目前脑保护装置分近端脑保护装置和远端脑保护装置，但是我国更多应用的是远端脑保护装置。目前有不同的产品、类型可以选择，有降落伞式的网状结构、有斜拉网式的网兜式结构，但无论哪一种，在手术操作当中为了避免远端颈内动脉痉挛，一定要选择合适口径、尺寸的保护伞。否则选小了很难起到完全的拦截碎渣脱落的作用，选大了往往会刺激血管导致持续性的颈内动脉及颅内血管痉挛，容易导致术中的血栓形成，乃至术中脑梗的发生。近端保护要求比较高，必须要在颈总动脉和颈外动脉血流都相对比较好，血管条件正常的前提下应用。但是唯一的好处是，不需要保护伞通过颈内动脉病变段，可以避免在保护伞释放之前就导致斑块或附壁血栓脱落，导致脑梗的风险。在PROFI临床试验（Prevention of Cerebral Embolization by Proximal Balloon Occlusion Compared to Filter Protection During Carotid Artery Stenting）中，磁共振弥散加权成像（magnetic resonance imaging-diffusion weighted imaging,MRI-DWI）证实近端球囊阻断与应用保护伞比较可有效减少新发脑缺血损伤（45.2％vs87.1％），并且缺血灶数量及面积均小，最常用的近端脑保护措施为球囊阻断颈总、颈外动脉使颈内动脉没有正向血流，甚至可采用动静脉转流的方法将颈内动脉的血液流到静脉内，使颈内动脉充分逆流。Miyachi等[13]总结了8092例颈动脉支架病例，其中应用远端球囊、保护伞、优化保护方法(根据病变不同而个性化选择适合的近端和/或远端脑保护方法)引起术后30天内短暂性脑缺血发生率分别为4.8％、8.8％、3.6％，30天脑梗塞发生率分别为5.3％，9.2％，3.3％，30天颅内出血发生率分别为0.6％，0.7％，0.7％，30天死亡率0.4％，0.2％，0.2％，术后主要并发症发生率分别为6.1％，10.2％，3.5％ [14] 。
4. 小结
总之，无论是哪一个专业的临床医师对于颈动脉狭窄性疾病给予治疗，首先应从让患者最大获益的角度选择最佳治疗方法，而不能仅从自身专业擅长的角度给病人施治，更不能由于不同专业之间的门户之见而不顾不同治疗方法的不同适应证固执己见。从客观的角度讲，同时能熟练掌握CEA和CAS两种技术的临床医师对适应证的把握应更准确。因此，血管外科医师应更多的承担起颈动脉狭窄性疾病的治疗责任。从疾病的治疗技术来看，无论是CAS还是CEA，规范性的操作，术者以及助手的默契配合，细致入微的手法，精巧轻柔准确的操作，合理的麻醉及围术期药物管理都是保证手术成功的关键。一定要严格的避免在局部进行多次往复的操作，避免不必要的颈动脉的刺激，导致颈动脉痉挛及附壁血栓及动脉硬化斑块的脱落。
另参考文献外从目前我国在颈动脉狭窄的治疗水平差异来看，大城市中心医院与基层医院，医疗水准的差距还是明显存在。如何能够尽快的规范各项技术的操作，尽快的培养出更多合格的临床操作者是未来我们面临的重大课题和挑战。
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