8月25日消息 - WHO数据显示，心脑血管疾病是全球的首要致死原因，约占慢性疾病致死人数的30%。在我国，此比例更为惊人。据2010年《中国卫生统计提要》数据，心脑血管疾病导致死亡人数已超过全国总死亡人数的40%。
与西方发达国家不同，我国面对脑卒中的威胁远甚于心脏病，其原因在于我国脑卒中的发病率不但持续增加，且致残率和死亡率更高。《2006年中国心血管疾病报告》指出，中国每年新发脑卒中200万例，现有脑卒中700 万例，其中2/3 有不同程度的残疾，并因此丧失劳动力，但因心肌梗死致残疾或丧失劳动力者仅为1/2。另一项调查我国169871例40岁以上成人的研究显示，男性和女性脑卒中年死亡率分别为310.5例/10万和242.3例/10万，而冠心病的年死亡率仅为93.3例/10万和76.4例/10万。
由此可见，脑卒中不但给患者家庭和社会带来沉重的经济负担，更为重要的是，高致残率使脑卒中生存者无法正常生活，在降低生活质量的同时大大损害了患者的身心健康。因此，采取行之有效的预防措施干预脑卒中已迫在眉睫。
高血压：脑卒中最重要的可调控危险因素
脑卒中是多种危险因素长期、综合作用的结果，而在这些危险因素中，高血压不但是最主要的危险因素，也是最重要的可调控危险因素。
我国44%的脑卒中由高血压所致。一项前瞻性队列研究对我国31728例成人（35~64岁）的调查结果显示，在总的心血管病事件中，36.1%归因于高血压。其中，44.0%的急性脑卒中事件和23.7%的急性冠心病事件归因于高血压。最近公布的国际脑卒中研究（INTERSTROKE）结果亦得出相似结论。研究纳入全球22个国家（包括中国）的3000例初发急性脑卒中患者和3000例对照受试者，结果显示，34.6%的脑卒中归因于高血压，可见高血压是首要的危险因素。
之所以认为高血压是最重要的可调控危险因素，是因为循证医学证据支持降压治疗预防卒中的益处显著。一项荟萃分析纳入147项随机研究，其中45项设定卒中为研究终点，评估了不同降压药物预防冠心病和卒中的疗效。结果显示，收缩压（SBP）/舒张压（DBP）每降低10/5 mmHg，卒中风险降低41%；对于有卒中病史的患者，卒中复发风险降低34%。此外，亚太队列研究协作组（APCSC）的研究结果显示，降压治疗的益处遍及各亚型卒中，SBP每下降10 mmHg，可分别降低缺血性卒中、出血性卒中和蛛网膜下腔出血的风险达36%、42%和34%，且亚洲人群的获益更大。
尽管2010美国心脏病学会（ACC）会议上公布的ACCORD BP研究结果显示，SBP持续小于＜120 mmHg与接受标准治疗达到血压＜140 mmHg的糖尿病患者之间，在主要终点（心血管复合事件）无显著差异，但强化降压治疗（SBP＜120 mmHg）较常规降压治疗（SBP＜140 mmHg）显著降低所有卒中风险达41%（P=0.01），其中非致死性卒中风险降低37%（P=0.03）。这再次提示，降压治疗预防卒中的疗效显著且确切，因此被视为最重要的可调控危险因素，被各指南推荐用以卒中一级预防和二级预防。
钙拮抗剂：预防脑卒中的理论基础和临床研究
虽然降压治疗预防脑卒中的益处主要来自于降压本身，但钙拮抗剂（CCB）因降压效应显著，并可提供额外益处，在临床上应用较为广泛。首先，CCB除了有效降压外，还可影响脂肪代谢、抗氧化、保护血管内皮细胞、抗血小板聚集和抑制血管平滑肌细胞增生，从而具有抗动脉粥样硬化的效应。其次，对于高血压患者，尤其是心血管高危患者，往往需要给予联合降压治疗。2009年，欧洲高血压治疗指南再评价中，CCB的联合用药谱最广，与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及利尿剂的联合应用均被推荐为优选联合方案。最后，CCB可延缓动脉粥样硬化进展，降低卒中的益处也得到了循证医学证据的支持。一项评估降压治疗对颈动脉内膜中层厚度（CIMT）影响的荟萃分析显示，CCB较ACEI进一步减少CIMT的年进展率达23 μm（P=0.02），证实CCB较ACEI有更好的抗颈动脉粥样硬化作用。2009年一项荟萃分析纳入27项临床对照研究，共175634例患者，结果显示，长效CCB较ACEI显著降低卒中风险达13%（P=0.0001），较ARB降低14%（P=0.0001），提示长效CCB预防卒中的疗效优于ACEI和ARB。
FEVER研究最新亚组结果：为CCB有效预防卒中提供数据支持
2010年欧洲高血压学会（ESH）年会上公布的非洛地平缓释片减少心脑血管并发症研究（FEVER）亚组分析结果为CCB有效降低中国高血压患者卒中风险提供了最新数据支持。
FEVER研究是迄今为止我国规模最大的高血压综合防治研究，纳入9711例伴有其他心血管危险因素的高血压患者，预先采用小剂量利尿剂降压治疗并在研究期间继续使用，比较小剂量CCB非洛地平缓释片（5 mg/d） 或安慰剂对心血管事件的影响，以及使血压值接近指南推荐值为目标的强化降压治疗与非强化治疗方案的效果。
2005年公布的结果显示，与安慰剂相比，非洛地平缓释片使SBP/DBP进一步降低4/2 mmHg，并显著降低主要终点事件（致死性和非致死性卒中）风险27%（P=0.0019）。此外，非洛地平缓释片显著降低各次要终点事件，如心血管事件、冠脉事件和所有心脏事件等（图1）。该研究还提示，严格控制血压＜140/90 mmHg可给患者带来更大的心血管获益，从而为2007年ESH/欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐的普通高血压人群目标血压（＜140/90 mmHg）提供理论依据。
图1 FEVER研究中，非洛地平缓释片对终点事件的影响
2010年 ESH年会公布的最新亚组结果又带给我们怎样的惊喜和启发呢？ FEVER研究亚组分析采用2种分层标准，其一是按照基线有无心血管疾病（CVD）史和糖尿病，分为CVD（ ）（n=4111）和CVD（-）亚组（n=5600），以及糖尿病（n=1241）和非糖尿病亚组（n=8470）。其二是根据中国高血压指南标准，以10年CVD发病率＜15%为切点，分为低危（n=4878）和高危亚组（n=4833）。结果显示，对于CVD（-）、非糖尿病及低危亚组患者，非洛地平缓释片分别显著降低致死和非致死性卒中风险达36%（P=0.0015）、27%（P=0.0042）和34.4%（P=0.0055），而对于CVD（ ）、糖尿病及高危亚组患者，非洛地平缓释片虽使卒中发生率有所下降，但无显著差异（图2）。结果表明，无CVD史和糖尿病，及低危高血压患者，接受抗高血压治疗预防卒中的疗效更显著，提示血压管理越早预防卒中疗效越好。
图2 FEVER研究中，各亚组致死和非致死性卒中风险比
FEVER研究的另一个重要发现与当前高血压领域的热点话题——“J”型曲线现象相关。“J”型曲线是指血压降至＜120/70 mmHg时心血管事件风险增加的现象。虽然有多项研究支持，但自1987年首次提出至今仍争议不断，其原因是在大型试验中，在较低血压水平发生的事件和相应处于危险的个体数量都很有限，导致统计学的不确定性，因此无法作出最终定论。FEVER研究采用MEPPO（移动事件数/1000次患者观察）分析法，借鉴数理统计和时间序列分析中“移动平均”（moving average）概念，使每个观察区间中为计算事件率所依靠的数据量大大增加。结果表明，在校正所有基线危险因素后，包括卒中在内的终点事件发生率均随血压下降而降低，在SBP为129~139 mmHg和DBP 79~86 mmHg时达到比较平坦的最低点。结果带来的启示是，在“最低目标靶点”之前，血压降得越低给患者带来的心脑血管获益越大。
综上所述，卒中严重危及患者的身心健康和生命，与其事后补救不如及早采取措施预防，减少因卒中导致的残疾或死亡。基于既往的循证医学证据和FEVER研究的最新结果，长效CCB非洛地平缓释片因其良好的降压作用、抗动脉粥样硬化效应及广泛的联合用药谱，应是当前预防卒中的优选降压基础药物和全线抗击卒中的“狙击手”。
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