张海澄：如何预防和处理尖端扭转型室速？

照片：张海澄，主任医师

尖端扭转型室速（TDP）是一种特殊类型的室性心动过速，在心电图上表现为同一导联的QRS波群振幅和形态不断改变，每隔3～5个心搏逐渐或突然改变其主波方向。在临床上，TDP极易发展成为室颤，从而导致患者晕厥和猝死，因此，掌握该病的正确预防和处理方法显得尤为重要。

1 尖端扭转型室速的预防

由于TDP与QT间期延长有密不可分的关系。因此，预防TDP发作很重要的一个方面便是对QT间期的监测与处理。首先，对于所有的长QT综合征（LQTS）患者，无论是先天性还是获得性的，都应该停用所有可能导致QT间期延长的药物，比如Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物，氟哌啶醇、氯丙嗪、利培酮、三环抗抑郁药等精神病类药物，氟康唑、伏立康唑等抗真菌药物，大环内脂及喹诺酮类抗生素等。在LQTS的治疗方面，β阻滞剂是一线用药，大量循证医学证据表明，β阻滞剂可以缓解临床症状、降低室性心律失常发生率和猝死率。对于窦房结功能障碍或者伴有房室传导阻滞的患者，β阻滞剂可能加重缓慢型心律失常，诱发长间歇，此时就需要与起搏器联合治疗。对于先天性LQTS患者，如果药物治疗无效且反复发作室性心律失常，可行左心交感神经切除术（LCSD）。

除上述的QT间期延长外，发生TDP的其他危险因素还包括电解质紊乱、应用减肥药物、心肌缺血等，必须在临床上予以重视，尽量去除。部分TDP发作之前，我们可能在心电图上捕捉到一些先兆表现，其中包括：①舒张期振荡波（Dows），即每次TDP发作前数分钟、数小时，或间歇期在T波峰顶或终末部出现较高（或较深）的附加波，除房颤外，在下壁及左胸导联终末部出现Dows波，在各导联与T波同向；②心搏周期呈长﹣短的交替性改变，可见严重的窦缓、窦停、期前收缩后代偿间期和房颤时不规则长RR间期，使得Dows波振幅增高，达到阈电位时可诱发TDP；③QT间期过度延长；④T波的形态改变，如T波由不对称变为对称，T波有切迹，T波由正变负、双向等。这些先兆心电图表现可以提醒我们去尽早筛查危险因素，去除诱因，或做好应对可能出现的恶性心律失常的准备。

2 尖端扭转型室速的紧急处理

TDP是一种严重的心血管急症，由于心脏泵血量的急剧减少可使患者在短时间内发生晕厥，甚至猝死，因此，治疗必须及时而准确。治疗措施主要包括以下几个方面：

（1）补镁补钾：镁离子可以激活细胞膜ATP酶，阻断钠离子、钙离子内流，降低早期后除极（EADs）波幅，抑制心律失常触发，对终止TDP并抑制其再发非常有效。因此，在发生TDP时，无论是否存在低镁血症，建议在30～60 s内静脉注射硫酸镁30 mg/kg，之后可以2～4 mg/min持续泵入维持，如仍有TDP发作，15 min之后可重复给药。需要注意的是，大剂量补镁时可出现低血压，房、室功能异常和心跳骤停等不良反应，目前认为膝腱反射消失是镁离子中毒的标志。此外，如果患者肾功能没有问题，只要血钾不高都建议补钾治疗，目标值为4.0～5.0 mmol/L。

（2）提高基础心率，缩短QT间期：TDP发作时，增加基础心率可以加快心肌复极过程，减轻心室复极的不均匀，缩短QT间期，破坏折返环路，进而预防TDP的再发。此时最常使用的药物是异丙肾上腺素，用药时目标心率为100～110bpm；对异丙肾上腺素治疗无效或者对异丙肾上腺素有禁忌的，如左心室功能差或者严重的冠状动脉病时，可考虑用阿托品替代。如药物治疗无效、反复发生TDP，我们还可以选择通过心脏快速起搏增加基础心率。

（3）直流电复律：对于TDP发作持续时间长，心室率快，血流动力学明显受到影响的患者，或者变为心室颤动时，及时给予直流电复律是恢复正常节律、稳定生命体征非常关键的治疗措施。

（4）植入植入式心律转复除颤器（ICD）：如LQTS患者经充分的β阻滞剂和LCSD治疗后仍有晕厥发作，在β阻滞剂治疗期间有心搏骤停发生或记录到首次心脏事件是心搏骤停时，可考虑植入ICD。