心房颤动（房颤）是老年人以及心脏病患者中常见的心律失常，也是引起缺血性中风的主要原因之一。在美国有200多万房颤患者，如按人口数推算，我国应有房颤患者近1000万。房颤的主要危害是引起脑卒中，研究显示5年中风的发生率高达20％。中风后一年死亡率达30％，5年内三分之一患者复发。一旦发生脑卒中，轻则致残，重则致死。因此心房颤动的目标主要是预防脑卒中。
一、房颤治疗的现状
以往治疗房颤的重点是恢复窦性心律和维持窦性心律，以及应用药物抗凝治疗。近十多年来房颤的射频消融治疗日益受到重视和广泛的接受。但是房颤射频消融治疗的成功率大约50％左右，有些患者需要反复多次射频消融。另外，射频消融是有创性治疗方法，费用高，操作时间长，疗效不理想，且我国患者众多，医疗资源有限，大部分患者不可能承受高额的医疗费用。所以，抗凝治疗仍然是防治房颤血栓栓塞事件的主要方法。
国内应用的抗凝药物主要是华法林，但是由于安全范围窄，需要反复监测凝血指标，且出血并发症的发生率高，因此，临床应用受到限制。达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等新型抗凝药物价格高，疗效并非完美，出血并发症仍不能避免。能否通过非药物治疗达到防治房颤并发脑卒中的目的？研究发现房颤并发脑卒中的原因是左心耳内血栓形成和脱落，封堵左心耳可以达到减少或预防脑卒中的目的。这些发现为房颤并发脑卒中的预防提供了新的思路，为不能应用抗凝药物的患者提供了有效的治疗方法。随着基础和临床研究的深入，对房颤并发脑卒中的认识不断提升，封堵装置不断改进和完善，治疗技术的成熟和并发症的发生率降低，该方法正在全球范围内应用。
最近，美国FDA的循环系统器械专家小组投票以13∶1通过了左心耳封堵装置在预防房颤左心耳血栓形成治疗中的应用表决。投票结果反映目前的研究结果能让专家小组认为堵闭左心耳预防脑卒中的益处大于风险。FDA为堵闭左心耳方法的应用开了绿灯，是左心耳封堵器装置临床应用的新的起点。在我国，左心耳封堵术尚处于起步阶段，国内医师有必要对左心耳封堵术相关的研究进行进一步的了解和提高认识，以便把握机遇，紧跟国外发展潮流，提高国内医师左心耳封堵术水平。
二、左心耳是血栓形成的“窝点”
根据Framingham研究结果，非瓣膜病性房颤引起卒中的风险较正常人群高5倍，而瓣膜病性房颤患者脑卒中风险更是高出常人17.6倍。非瓣膜病患者中，因房颤导致的脑卒中，其栓子90％源自左心耳。临床资料显示房颤时，心脏外科手术中切除左心耳可降低脑卒中的发生率，反过来提示左心耳在血栓栓塞中的危害。
外科医生于1930年发现房颤患者存在左心耳内血栓。近年的研究发现，房颤时左心耳内形成血栓与患者的年龄，心脏的功能，凝血状态，并存的疾病如高血压、糖尿病等因素有关。这些因素可以引起心耳结构和功能的改变、心耳内膜的损伤，凝血功能改变，从而诱发和促进左心耳内血栓形成。此外，左心耳血栓的形成也与左心耳的解剖形态有密切的关系。根据左心耳造影，CT左心耳造影以及左心耳的大体解剖研究发现，左心耳可分鸡翅状、风向标状、仙人掌状和菜花状。心耳内腔凹陷多、隐窝深的结构特点可能容易形成血栓。临床研究显示，鸡翅形左心耳的患者，脑卒中的发生率较低，而菜花形的左心耳并发脑卒中的发生率相对较高。因此，对左心耳的形态结构可能是房颤并发脑卒中危险分层的重要因素。也许是未来决定是否行左心耳堵闭的主要决定依据。
三、左心耳封堵术的临床应用
既然左心耳是血栓的窝点，那么封堵左心耳的开口就可以消除左心耳内血栓形成的基础。基于这样的假设，十多年来，进行了多项临床研究。主要目的是评价采用左心耳封堵装置的安全性和有效性。研究的主要内容是封堵装置和操作技术和临床疗效。具体的做法是经皮穿刺，通过房间隔，将封堵器装置放置在左心耳开口部位，隔离左心房与左心耳的内腔，达到预防左心耳血栓脱落引起中风的目的。
堵闭左心耳的关键设备是封堵器。国内外研制的封堵装置有十余种，基本结构是近似圆球形和双盘状，在心耳侧的盘片上有倒刺。已经临床应用的主要有3种：PLAATO（美国Ev3 公司，图1）、WATCHMAN（美国Atritech公司，图2）和Amplazer 封堵器。PLAATO因并发症和经费方面的原因已经停止了研究工作。其他的封堵器正在研制中。国内研制的封堵器（图4）在香港和北京等地正在进行临床试用，从封堵器的外观，和应用情况看，Lifetech LambreTM是有希望应用于临床的左心耳封堵装置。
1. PLAATO封堵器
自膨胀镍钛记忆合金球笼状结构支架的外面包被可扩张的高分子聚合物膜，镍钛合金支架的杆上有倒钩。直径15～30 mm。PLAATO试验共入选了111例永久性或阵发性房颤患者。5年的研究结果是在64例中，死亡7例，重症中风5例，小中风3例，可能的脑出血1例，心梗1例，心包压塞1例。每年中风发生率为3.8％，预测中风的发生率为6.8％。2006年，因严重并发症和经费问题，该研究终止。但其临床应用的结果对继后封堵装置的研究有一定的借鉴价值。
2. WATCHMAN左心耳封堵器
镍钛合金支架的左心房面覆盖聚酯膜，心耳面开放，环绕封堵器体部装配倒钩，可使其与左心耳壁稳定固定。PROTECT-AF研究比较使用Watchman封堵器与华法林抗凝治疗的有效性和安全性，入选的主要有华法林适应证的卒中中－高危房颤患者，临床随访5年，主要有效终点事件包括缺血或出血性卒中、心血管死亡、体循环栓塞，主要安全性终点事件包括器械导致的栓塞、需治疗的心包积液、颅内或消化道出血或任何需要输血的出血。结果是封堵组主要有效终点事件发生率不劣于华法林组。然而安全性（如心包积液、器械所致栓塞等）是FDA早期未批准临床应用的主要原因之一。
在PROTECT-AF研究中，所有入选患者均无服用华法林的禁忌，在PROTECT-AF研究设计中所有完成Watchman封堵器置入的患者均需服用华法林至少45天，那么对于有服用华法林禁忌的卒中高危房颤患者是否安全有效？ASAP（ASA Plavix Feasibility Study）研究入选了125例有服用华法林禁忌的卒中高危房颤患者，完成左心耳封堵之后服用氯吡格雷6个月，终身服用阿司匹林。结果显示器械置入成功率达93％，围术期并发症有心脏压塞、器械导致的栓塞、假性动脉瘤。术后平均随访8.4月，4例发生器械相关的血栓；3例发生缺血性卒中，其中仅1例影像学证实器械或左心房附壁血栓。ASAP试验结果表明，左心耳封堵术后不服用华法林是安全可行的，对于华法林禁忌的房颤患者，左心耳封堵术可作为预防血栓事件的替代治疗。第4代Watchman左心耳封堵装置安全性和疗效的多中心前瞻性研究的EVOLVE试验目前正在欧洲进行。初步结果表明，随着器械设计上的改良，器械置入成功率和安全性进一步提高，左心耳封堵术可作为药物治疗预防房颤栓塞事件的重要补充，但其长期疗效及安全性还需进一步随访研究。最近，美国FDA的专家小组几乎一致支持Watchman左心耳堵闭装置应用于非瓣膜病房颤患者脑卒中的预防。
2003年Meier等提出将Amplatzer房间隔缺损封堵器应用于左心耳堵闭手术中，并报道了16例房颤患者采用Amplatzer房间隔缺损封堵器进行左心耳封堵，其中1例因封堵器脱落造成栓塞而行外科手术，其余手术均获成功，在随访的5个月中，所有患者的左心耳全部完全闭塞，超声心动图示封堵器表面无血栓形成，故认为Amplatzer房间隔缺损封堵器应用于左心耳封堵简单易行，但它并不是专为左心耳设计，因为其操作不易固定。
继后出现的Amplatzer心脏塞应用于左心耳封堵，亦是由镍钛记忆合金制成，其伞形圆盘和塞状物连接且装置远端有六对锚钩，机制包括塞状物的栓塞和圆盘的机械闭塞，Amplatzer的first-in-man注册研究入选了143例患者，置入成功率为96.4％。封堵器可重新定位，术后TEE检查显示封堵器无移位，左心耳封闭完全，封堵器表面无血有栓形成，对二尖瓣、左肺静脉、回旋支无影响。Amplatzer心脏塞使用时不需要置入心耳过深，从而减少心包积液的发生，操作简便,无需TEE引导和全麻。国外学者在近期的会议上介绍连续100余例未发生严重不良事件，提示技术上的成熟可降低并发症的发生率。
3. Amplat zer心耳封闭系统
2013年，Nietlispach等介绍了单中心十年的左心耳封堵的经验，共治疗了152病人，应用专用封堵器（ACP）120例，非专用装置30例。 平均随访32月，早期与操作相关的并发症和出血为9.8％，无死亡、中风、全身血栓栓塞。应用非专用封堵器移位的并发症为12％，专用封堵器为2％。晚期死亡15例，其中5例为心血管病，7例为非心血管病，3例原因不明。神经系统事件2例，外周血栓栓塞1例，大出血4例。有效性和安全性复合终点事件为7％和12％。单中心十年研究的结论是左心耳封堵很有可能替代口服抗凝治疗。Wiebe对60例应用华法林禁忌的房颤患者经皮植入ACP，其中25例有与抗凝血药物无关的出血史，63％的患者在服抗凝药物时并发出血。操作成功率为95％，平均随访时间为1.8年。根据CHADS25评分预测每年中风的发生率为5.8％，服华法林的每年出血风险是3.7％。随访期间，每年中风的发生率为0％，每年大出血的并发率为1.9％。结果提示对口服抗凝治疗禁忌的患者行左心耳封堵是安全的，术后中风和出血的风险较低。
Urena等报道了加拿大7个中心对52例非瓣膜病房颤患者应用ACP封堵左心耳的经验，术后1～3月应用双联抗血小板治疗，继后应用单一抗血小板药物。操作成功率为98.1％,主要并发症是封堵器脱位（1.9％）,无围术期中风，心包积液1.9％。平均随访20个月，死亡、中风、全身栓塞、心包积液和大出血的发生率分别为5.8％，1.9％，0％，1.9％和1.9％。结果表明对抗凝药物有绝对禁忌证的心脏栓塞事件的高危患者，应用ACP后行单一和双联抗血小板治疗，血栓栓塞和出血事件的发生率均是低的。
四、存在的问题及展望
目前研究表明经皮封堵左心耳安全有效，简单易行、创伤小，但临床应用的病例数量有限，仍需要更大的样本证实其远期疗效。进口左心耳封堵器昂贵，操作技术要求高，有一定的并发症。封堵器放置后早期，在封堵器表面可形成血栓，有并发血栓栓塞的风险。另外，房颤发生脑卒中并不都是心源性的，左心耳也并不是左心血栓的唯一来源，包括高凝状态患者，即使进行了左心耳的切除或封堵，房颤的抗凝治疗也是必不可少的。因此，抗凝治疗仍然是基础治疗。对口服抗凝药物禁忌的患者，进行左心耳封堵后采用单一或双联抗血小板治疗也是可行的。
左心耳也是人体有用的器官，研究发现左心耳可通过分泌利钠肽参与人体循环容量和心脏功能的调节；近来的研究发现左心耳的心肌内有多种祖细胞，推测可能参与心脏损伤的修复。因此，左心耳的去除或堵闭有可能影响心脏的功能。但是，这些功能的缺失与房颤并发中风对患者的不良影响相比较，并不是很重要的问题。
对于心脏外科手术的房颤患者，在外科术中可进行左心耳处理，根据以往的经验，如能保证左心耳入口处结扎或缝合完全，表面不留残腔，最后能在左心耳的内膜面形成光滑的内表面，就可达到减少脑卒中并发症的目的。但是外科结扎左心耳常常存在残余分流，更容易形成血栓，因此，外科处理左心耳的方法需要改进。
五、总 结
综上所述，堵闭左心耳是预防房颤并发脑卒中的一种有效方法，特别是为一些特殊的患者如房颤合并出血脑卒中的患者提供了一种有效的治疗方法。目前，左心耳封堵术在技术和材料上尚不完善，如何保证完全堵闭左心耳，仍需要从技术和封堵材料上进行不断的探索和改进。从目前国外临床应用结果来看，左心耳封堵术的应用前景较好是不容置疑的。但是毕竟左心耳封堵术是一种创伤性的治疗方法，存在并发症等情况，如封堵器脱落需要外科手术取出，封堵器表面可形成血栓，引发医源性的卒中。在左心耳封堵术的应用方面，国外已经积累了一定的经验，但是国内才刚刚起步，需要认真学习和借鉴国外的经验，积极从技术和材料上进行研发准备。相比房颤射频消融，左心耳封堵术适应证可能会更广，其应用也更安全。所以在不远的未来，对大多数房颤患者来说，可能会更多的选择左心耳封堵术。
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