脑卒中急性期血压管理策略

脑卒中与高血压密切相关，有报道显示，血压每下降5 mmHg，可使脑卒中风险性下降近40%。然而，脑卒中各个时期的血压管理并不完全相同。在第26届'长城会'上，首都医科大学附属北京安贞医院神经内科毕齐教授以'脑卒中急性期血压管理策略'为题，为与会者做了精彩报告。

卒中与高血压的关系

2013年《世界卫生统计报告》（World Health Statistics）显示，人类十大死因中，冠心病（12.9%）和卒中（11.4%）分列一二位。2013年《柳叶刀》（Lancet）的一篇文章显示，2010年中国死亡前三位分别为脑卒中、缺血性心脏病和慢阻肺。

发表于2010年《柳叶刀》的INTERSTROKE研究显示，10个卒中高危因素可解释90%卒中风险，其中高血压为首要危险因素（如图）。

2010年发表的一项全国性'青年卒中的危险因素和治疗'调查显示，1988例35-45岁的脑卒中住院患者中，73%为男性，其中94.3%为缺血性卒中。危险因素主要是高血压（41.0%）、吸烟（38.8%）和饮酒（38.2%），因此，青年卒中患者的发病与不良生活习惯密切相关。

目前，卒中在全球范围内，尤其是西欧国家中死亡率呈下降趋势。但是，中国卒中发病率却呈上升趋势，而且这种升高与血压有着明确的关系（如图）。

中国心血管病报告（2008-2009）显示，虽然所有卒中和缺血性卒中发病率不断攀升，出血性卒中发病率却呈现下降趋势（如图）。这说明，血压控制对减少出血性卒中起到了积极作用，但对于缺血性卒中只起到了部分作用。

中国急性缺血性卒中降压试验（CATIS），是在我国进行的一项多中心随机临床试验，旨在观察急性缺血性卒中患者立即降压对1年后死亡率和主要残疾的影响。该研究共纳入4071例发病48小时内的急性缺血性卒中患者，随机分为早期降压治疗组（在随机分配后24h内，降压目标为收缩压降低10%-25%，7天内降压目标为低于140/90 mmHg，并在住院期间维持这一水平）和常规降压治疗组。结果显示，早期积极治疗高血压可有效实现血压控制，但并不能改善患者的预后，包括14天和出院时死亡和严重致残，以及3个月死亡和严重残疾。随访1年，降压治疗组并未获得更好的临床结局（如图）。

因此，CATIS试验提示，对于急性缺血性卒中患者，住院期间使用高血压药物虽可降低患者血压，但并不能降低1年内死亡和严重残疾、卒中复发、血管事件复合终点的发生风险。

卒中急性期血压的处理

急性缺血性卒中是常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%，卒中急性期一般指发病后2周内。目前关于脑卒中早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。

约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高，主要包括疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态、病前存在高血压等。多数患者在脑卒中后24h内血压会自发降低，因此，并不提倡积极降压。对于病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反映其病前水平。

缺血性卒中后24h内血压升高的患者要谨慎处理，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。若血压持续升高，收缩压≥200 mmHg或舒张压≥110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化。

必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中后24h后开始恢复使用降压药物。

高血压指南对卒中的推荐

2013年ESH/ESC高血压指南

对卒中患者的推荐：

●卒中急性期患者收缩压＞160 mmHg时应降压治疗。

●既往高血压病史的卒中患者可以从降压治疗中获益。

●荟萃分析显示，钙离子拮抗剂（CCB）对于卒中的预防更有效。

2014年JSH日本高血压指南

●对于无强制性适应证的高血压患者，可首选CCB、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或利尿剂。

●不建议将β受体阻滞剂作为一线降压药物。

●降压目标值：一般患者＜140/90 mmHg；75岁以上患者＜150/90 mmHg，若能耐受可降至＜140/90 mmHg；糖尿病患者＜130/80 mmHg。

（1）对缺血性卒中推荐

●超急性期溶栓：24h内血压控制＜180/105 mmHg。

●超急性期（发病24h内）及急性期（发病2周内）血压＞220/120 mmHg未行溶栓治疗的卒中患者，应将血压降至基线的85%-90%。

●慢性期（发病1个月以上）血压＜140/90 mmHg，腔梗或溶栓尽可能＜130/80 mmHg。

（2）对出血性卒中推荐

●脑出血超急性期（24h内）、急性期及亚急性期，血压＞180/130 mmHg立即降压治疗，目标值为治疗前的80%。

●慢性期降压目标值＜140/90 mmHg，若耐受＜130/80 mmHg。

●蛛网膜下腔出血：因脑动脉瘤蛛网膜下腔出血，若收缩压＞160 mmHg，应将血压降至治疗前的80%。

●慢性期降压目标值＜140/90 mmHg，若耐受＜130/80 mmHg。

●脑血管疾病患者推荐口服CCB、ACEI、ARB及利尿剂。

2015年中国台湾地区高血压管理指南

●卒中急性期降压治疗仍有争议。

●卒中后患者长期的血压控制和降压达标依然是首先考虑的问题。

●以往研究入选既往卒中患者，提示强化血压控制能够减少卒中和心血管事件，但血压未达到130 mmHg。

●新指南推荐稳定性脑卒中血压目标值为＜140/90 mmHg。

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  编辑 李国庆┆美编 柴明霞┆制版 郭文强

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