美丽的江城武汉，在第一三共（中国）心血管危险因素综合管理中青年讲者培训会上，上海交通大学医学院附属瑞金医院陆国平教授全面回顾了他汀类药物在一级预防和二级预防方面的临床研究，与参会者就中国患者血脂异常特点和对他汀类药物的反应，探讨了适合我国患者的血胆固醇长期管理策略。
他汀类药物的心血管获益已经为众多临床研究所证实，并得到广泛认可。包含58项安慰剂对照他汀临床研究的荟萃分析显示，LDL-C每降低1 mmol/L，可显著降低缺血性心血管事件风险，且随着他汀治疗的时间延长，心血管获益也越大。且多项大规模他汀临床试验均证实，长期他汀治疗显著降低远期死亡风险。
一级预防：他汀长期应用，终身获益
WOSCOPS（西苏格兰冠心病预防研究）研究是他汀一级预防的经典里程碑式试验，平均随访4.9年发现，与安慰剂组相比，普伐他汀组非致死性心肌梗死（MI）或冠心病（CHD）死亡相对风险降低31％，且明确的非致死性MI、CHD死亡以及所有心血管原因死亡风险均显著降低，任何原因死亡风险亦有降低趋势（22％，P＝0.051）。AHA 2014年年会上公布的WOSCOPS研究20年随访结果显示，与安慰剂组相比，普伐他汀组患者CHD死亡率降低27％，全因死亡率降低13％（P＜0.001）；且普伐他汀组因冠状动脉旁路移植（CABG）或冠状动脉介入治疗（PCI）以及因心力衰竭住院风险显著降低，提示他汀长期治疗后，心血管及死亡率获益长期乃至终身存在。
他汀类药物应用的早晚亦会影响患者预后。ASCOT-LLA延长期（3.3年～5.5年）研究显示，与降压药＋安慰剂组（3.3年后给予他汀）相比，降压药＋他汀组（持续他汀治疗）的心血管事件累积发生风险的降低与3.3年时相似（均为36％），提示在降压同时，早期进行降胆固醇治疗比晚期应用获益更多。
二级预防：他汀长期治疗，持续获益，早用早获益
4S研究揭开了他汀治疗CHD的序幕，平均随访5.4年发现，他汀治疗使CHD患者的TC和LDL-C分别降低25％和35％，全因死亡和CHD死亡风险分别降低30％和42％。其随访10年的延长期研究显示，全因死亡、冠脉死亡以及心血管死亡风险仍较对照组显著降低。
LIPID研究则证实了普伐他汀在心血管疾病二级预防中的获益，平均随访6.1年发现，普伐他汀组总死亡率、非致死MI/CHD死亡、CHD死亡等风险分别较安慰剂组降低22％、24％和24％。LIPID延长期研究中，两组患者均给予普伐他汀治疗，随访12年发现，原普伐他汀组在全因死亡、冠心病死亡、非CHD死亡、血管性死亡风险方面仍较原安慰剂组显著降低。陆教授由此指出，在二级预防中，坚持他汀长久治疗，患者持续获益，且早用早获益。
他汀应用有效延缓动脉粥样硬化进展
他汀在心血管事件方面的获益与其对动脉粥样硬化的影响密不可分。PLAC-I研究显示，与安慰剂相比，普伐他汀治疗3年显著降低血脂轻、中度升高的CHD患者的最小管腔直径以及平均管腔直径的缩窄，有效延缓冠状动脉粥样硬化的进展，使致死性/非致死性MI减少60％。与此相似，REGRESS研究显示，普伐他汀使冠脉狭窄段平均直径以及冠脉狭窄血管段最狭窄直径的狭窄程度分别减轻40％和67％，增加患者2年无临床事件生存率，且使2年临床事件风险降低58％。另外，有免疫组化研究显示，普伐他汀治疗3个月可显著减少颈动脉窦斑块脂质含量，降低斑块炎症。
胆固醇管理需长期坚持，依据患者特点选择他汀治疗
CHD、缺血性脑血管病和外周血管病等都是动脉粥样硬化性疾病，而动脉粥样硬化是一个长期进展的过程，涉及全身，但新发展起来的血运重建和基因工程等现代疗法都是局部性治疗，并不能解决根源问题。胆固醇70％是内源性合成，血胆固醇水平在动脉粥样硬化起始、进展和发生并发症等阶段均起着重要作用。因此，有必要对血脂异常患者或者CHD患者进行长期血胆固醇管理。
2013 ACC/AHA血脂治疗指南指出，基于安全性考虑，高强度他汀不适合亚洲人群。TNT研究证实，大剂量他汀使肝酶异常增加了6倍，不良事件和停药发生率也明显增加。且HPS2-THRIVE研究显示，同等剂量他汀应用时，中国患者肌病及肝酶升高风险明显高于欧洲患者。加上流行病学调查显示，中国人群约80％ LDL-C水平＜130 mg/dl，即使血运重建的CHD患者亦有近70％ LDL-C＜130 mg/dl，因此中等强度他汀治疗（如可使LDL-C降低34％的普伐他汀40 mg）就足以满足大部分中国患者的调脂需求。LIPID、WOSCOPS、CARE以及PROSPER等大规模研究证实，普伐他汀40 mg可以显著降低心血管死亡、首次MI、再发MI、PTCA/CABG、卒中以及CHD死亡/非致死性MI等心血管事件的发生风险，提供全面的心血管保护。
普伐他汀安全性良好，有利于提高长期应用的依从性
他汀依从性与其心血管及死亡获益密切相关。临床研究即荟萃分析提示，他汀依从性越高，心血管事件和死亡风险越低，而不良预后风险的增加与他汀依从性欠佳相关。依从性差是他汀长期治疗的主要障碍，而用药安全是患者长期治疗的决定因素。
良好的安全性是普伐他汀的重要优势之一。研究显示，多种药物联合用药会使药物间相互作用的几率显著增加，而普伐他汀是唯一不经过CYP450代谢的他汀类药物，可以最大程度避免药物间相互作用。荟萃分析亦提示，与多种他汀相比，普伐他汀治疗的不良反应最少。LIPID、WOSCOPS、CARE以及PROSPER研究显示，普伐他汀治疗组与安慰剂组患者在丙氨酸转氨酶、肌酸激酶水平以及肌炎或肌痛等方面发生率无显著差异。WOSCOPS 20年随访研究亦力证其良好的长期安全性，与安慰剂相比，普伐他汀治疗不增加癌症和所有非心血管死亡的风险。
陆国平教授最后总结，他汀类药物在心血管疾病一级预防和二级预防中具有明确的获益证据，且早用早获益；鉴于中国患者特点，中等强度的他汀类药物适用于中国大多数血脂异常患者以及ASCVD的一级预防和二级预防；普伐他汀是拥有最长治疗时间循证证据证明有效性和安全性的他汀类药物，是长期乃至终身他汀治疗患者优选的他汀药物。
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