改善冠心病患者预后，心脏康复疗效显著
31个研究的meta分析表明：心脏康复降低全因死亡率达26%，相比于CABG的39%和PCI的20%。
改善冠心病患者预后，二级预防疗效显著
GRACE研究，ERUOASPIRE I、II、III研究，MONICA研究、CCSPS研究、BRIG研究以上这些全球大型研究都证明了二级预防显著改善冠心病患者预后
· 有心脏康复中心的国家比例高收入国家占68%，中等收入国家占28.2%，低收入国家占8.3%，我国心脏康复还在起步阶段！
MI患者心脏康复的分期与内容
I期（急性期）
心梗发生后1-2周内，患者通常为PCI术后。康复以能够日常生活自理和进行二级预防教育为目标，具体康复内容是：尽早移除止血带、尿管、静脉通道；尽早下地活动； 训练独立使用卫生间； 如果患者通过200m步行测试，则每天进行3次200m步行训练。
哪些心梗患者能够进行急性期康复？
运动负荷试验（平路或小坡慢行）时，患者没有以下情况可进行 I 期康复：
胸痛，呼吸困难，心悸
心率≥120bpm或上升≥40bpm
危险的心律失常的潜在发展
缺血性ST段压低≥1mm，或显著的ST段抬高
收缩压变化≥20mmHg
如果出现以上情况的患者应接受适当的治疗，第二天再次进行运动负荷试验。
早II期（住院患者早期恢复）
心梗后1周到出院（和急性期重叠），康复以增大活动耐量，以良好的身心状态回归工作和社会为目标。具体康复内容包括运动负荷试验评估预后、根据个体化运动处方进行康复训练、二级预防和生活方式的教育、心理护理和回归工作的系统指导。
晚II期（出院患者晚期恢复）
出院到MI后3个月，患者通常每隔1周随访1次。每次随访，指导戒烟、饮食、生活方式。个体化康复训练。期望达到MI前日常活动耐量。MI后1,3,6月进行运动负荷试验，评估康复效果、预后，调整运动处方。
康复中心集中锻炼和在家遵医嘱锻炼相结合，康复训练主要包括步行，骑车，有氧运动。
III期（出院患者维持期恢复）
维持期康复预防心血管事件复发，康复训练应持续终生，成为患者日常生活的一部分。
康复各期要点
根据我国现状调整康复计划
国外指南中为保证住院期间心脏康复训练的时间，MI患者14天出院。我国MI患者住院时间平均不到一周。需灵活应用指南，把住院期间康复指导转移到门诊或社区医院。
四大指南看血脂管理新趋势
2013 IAS positioning paper、2013 ACC/AHA cholesterol guideline、2014 NICE guideline、2014 NLA DYS management recommendation(draft)四大指南一致推荐降低ASCVD风险和事件为治疗的最终目标。
█ 扩展二级预防涉及的患者群体（ASCVD）
ASCVD 首次出现在国际临床指南的标题中，两大指南（IAS和ACC/AHA）同步关注ASCVD，临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：
急性冠脉综合征
心肌梗死的病史
稳定或不稳定心绞痛
冠状动脉血管重建术
动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）
外周动脉疾病或血管重建术（新增）
█ 提出non-HDL-C为致动脉粥样硬化胆固醇的主要形式
既往指南多采用LDL-C为治疗目标，证据表明极低密度脂蛋白（VLDL）同样促进动脉粥样硬化进程 ，IAS建议使用non-HDL-C作为更具代表性的治疗目标，Non-HDL-C可以在非空腹状态下测定，而LDL-C需空腹，根据当地实践，non-HDL-C和LDL-C治疗目标可以互换。
█ 二级预防中致动脉粥样硬化胆固醇（LDL-C或non-HDL-C）的理想水平
理想LDL-C水平：<70mg/dl (1.8mmol/L)
理想non-HDL-C水平：<100mg/dl (2.6mmol/L)
更多证据支持在心血管疾病二级预防中LDL-C 水平越低越好的观念，在甘油三酯水平升高的患者中尤为适用。
█ 二级预防中降低胆固醇药物的选择
可耐受情况下，ASCVD患者选择高剂量他汀治疗使血脂达标。难以达标时，可考虑他汀联合依折麦布和/或胆汁酸结合树脂。不能耐受高剂量他汀的，可中等剂量他汀联合依折麦布或胆汁酸结合树脂。高甘油三酯血症患者，在他汀基础上，烟酸和贝特类是可选择的联合用药。
█ 明确他汀获益人群及个体化治疗
2013 ACC/AHA降胆固醇减少ASCVD风险指南明确了个体化治疗和4类他汀获益人群：
1.临床存在ASCVD者
2.原发性LDL–C升高 ≥190 mg/dL者
3.临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDL–C: 70-189mg/dL者
4.临床无ASCVD或糖尿病， LDL–C: 70-189 mg/dL ，且10年ASCVD 风险≥7.5%者
各大指南重要共识
心脏康复在我国尚属起步阶段，发展空间大，需要制定适合我国国情的心脏康复计划，明确他汀得治疗获益人群，生活方式调整依然是心脏康复和血脂管理等的前提，个体化治疗和以患者为中心的决策成为趋势。
（1）使用ASCVD的名称，降低ASCVD风险为干预目的
（2）强调动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节
（3）强调生活方式调整流程
对于具有药物治疗指征的高危或极高危患者，药物治疗和生活方式改善需同时开展。
（4）强调他汀治疗是主要手段
（5）强调临床决策应以患者为中心，多重危险因素综合管理。
内容来源：微信公众号 心肺预防与康复
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