董建增：什么是室性早搏性心肌病？

北京心脏论坛·第二期期间，首都医科大学附属北京安贞医院董建增教授通过一则病例详细阐述了室性早搏性心肌病的概念、机制以及治疗。

病史

19岁男性，因'心悸2年，加重伴气促、下肢水肿2月'入院。

现病史

患者2年前于感冒后出现发作性心悸，于当地医院就诊。心电图示：频发室性早搏、短阵室性心动过速。诊断为'心肌炎'，给予琥珀酸美托洛尔缓释片等药物治疗，疗效不佳，仍有心悸频繁发作。2月前无明显诱因感心悸加重，并出现轻度体力活动时呼吸困难、下肢轻中度水肿，就诊于省级医院。心脏超声检查提示：心肌病变、左心增大，诊断为'扩张型心肌病、频发室性早搏'，给予ACEI和琥珀酸美托洛尔缓释片治疗，并行电生理检查，提示左心室流出道室性早搏。试行导管消融，早搏无减少。今为进一步诊治入我院。

既往史

无高血压、糖尿病、冠心病病史。否认家族中有遗传病史。

体格检查

心率70次/分，血压140/70 mmHg。颈静脉无明显充盈，肝-颈静脉回流征（-）。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率约77次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，移动性浊音（-）。双下肢轻度可凹性水肿。

实验室检查

生化检查

ALT 17U/L，AST 57U/L，BUN 5.90 mmol/L，Cr 80 μmol/L，UA 495.3 μmol/L，K 4.28 mmol/L ，BNP 980 ng/L（2010年10月14日）。

辅助检查

心电图

频发室性早搏，短阵室性心动过速（2010年10月4日）。

Holter

频发室性早搏（53247个/24h），室性心动过速（2010年10月13日）。

超声心动图

心肌病变、左心增大（LVED 63 mm）、左心收缩功能减低（LVEF 44%）（2010年09月28日）。

胸片

心脏增大，以左心受累为主（2010年10月15日）。

诊断

入院诊断

心脏扩大原因待查

    扩张型心肌病？

    心功能不全（NYHA分级）Ⅱ级

心律失常

    频发室性早搏

    室性心动过速

诊疗经过

入院后完善辅助检查，于2010年10月17日在心脏三维电解剖标测系统下，采用剑突下穿刺心包的方法，经心外膜途径行心脏电生理检查，标记到室早最早起源点位于左心室流出道心外膜（偏间隔侧），行射频消融，早搏消失。术后继续给予培哚普利4 mg Qd、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg Qd等药物治疗。

随访结果

患者术后未述心悸再发，出院后每3个月门诊随访1次，呼吸困难症状明显减轻。于术后第3个月停用琥珀酸美托洛尔，继续服用培哚普利4 mg Qd。

2011年7月（术后第9个月）Holter检查显示：偶发室性早搏（150个/24小时）、偶发房性早搏（3个/24小时）；UCG: 左室舒张功能减低（LVED 49 mm，LVEF 59%）。

射频消融术后动态心电图

射频消融术后9个月超声心动图

相关知识

1.室性早搏诱发的心肌病

既往研究发现，心功能正常和无临床症状的患者，频发室性早搏（1000个/24h）并不增加患者未来10年罹患心脏病发病风险。

近年多个研究显示，频发室性早搏可导致心肌病变，引发心脏功能不良，甚至表现为扩张型心肌病，而抗心律失常药物或导管消融治疗早搏能够逆转此类患者的心功能不全。从而提出了'室性早搏诱发的心肌病'概念（Premature Ventricular Complex-Induced Cardiomyopathy）。

2.可能的机制

确切机制尚未明确，目前认为心脏收缩不同步与耗氧量增加是可能的原因。

室早发生时，由于心肌除极和复极顺序的改变，从而造成心脏电机械活动的不同步（房室、左右室及室内），造成心脏每搏输出量降低，加之室壁张力及心肌耗氧量增加，使心肌慢性缺血缺氧，导致心室重构，心功能降低。

3.预测因素

①室早次数（PVCs burden）：一般≥15%～25%，也有报道低至10%也可发生；② 病程长短：4～8年？③ 起源部位：左室vs.右室；④ 联律间期离散度（ coupling interval (CI) dispersion ）：长CI离散度发生率高；⑤ BMI：＞30Kg/m²发生率高。

4.室早的治疗

对于室早患者，是否给予治疗主要取决于有无临床症状。

（1）不合并有结构性心脏病的无症状患者，如连续的随访监测记录到心脏功能受损或心腔扩大，则应给予治疗；如室早频发（＞10，000/24h）应考虑重复心脏超声和Holter检查，如期间发现心脏功能减低，需治疗。

（2）对于合并结构性心脏病的室早患者，如负荷＞10%且EF值降低治疗室早有望改善心脏功能，CRT术后室早患者导管消融根治室早有助于提高CRT反应。

5.室性早搏诱发心肌病的治疗

首先需除外其他原因导致的心脏功能受损（扩心病、缺血性心肌病等）。

（1）药物治疗：β受体阻断剂 ACEI/ARB/醛固酮受体拮抗剂；有症状者，可应用第3类抗心律失常药，如索他洛尔及胺碘酮等。

（2）射频消融治疗：对于心脏扩大或左室功能下降怀疑由频发室性早搏引起推荐导管消融治疗，成功率高（74%～100%）而并发症发生率低（约1%）。

此外，室性早搏性心肌病的最终诊断需要临床随访结果来确立。

★  心在线首席专家简介  ★

董建增

主任医师、教授，首都医科大学博士生导师，北京安贞医院心脏内科中心副主任。1988年获河南医科大学(现郑州大学)医学学士学位后经过规范的内科住院医师和心血管专业医师培训，1993年获河南医科大学心血管专业硕士学位，2004年获华中科技大学同济医学院心血管专业在职博士学位。

1993年起从事心血管病介入治疗工作，熟练掌握并广泛开展了冠心病、心律失常、起搏、瓣膜病及外周血管病介入治疗技术。

2003年起工作重点聚焦在心律失常的射频导管消融治疗，尤其是房颤和复杂心动过速的导管消融，建立了一套安全、高效、具有原创性的房颤导管消融技术体系。

有关SCI论文30余篇，主持国家自然科学基金4项，主持北京市教委重点项目1项，主持并完成十一五'863'项目1项(房颤导管消融模拟器，用于医生培训)，主持十二五科技支撑项目1项，国家科技进步二等奖1项。

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 编辑 潘欢 郭淑娟 ┆美编 柴明霞┆制版 郭文强

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