在 2016 中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭委员会第一节学术年会上，南方医科大学附属南方医院许顶立教授介绍了急性心力衰竭的容量管理。
许教授指出，利尿剂是急性失代偿性心力衰竭患者的最常用药物。很多临床医师把利尿剂当做抢救或治疗心力衰竭最重要的武器，那么这种方法正确与否是值得我们去重新思考的。
事实上，在心力衰竭前期减轻充血的措施有很多，包括：
（1）限盐
（2）限制液体摄入
（3）袢利尿剂（口服或静脉）
（4） 噻嗪类利尿剂（口服）
（5） 醛固酮受体拮抗剂（口服）
（6） 加压素拮抗剂（苏麦卡，口服）
（7） 人重组脑钠肽（新活素，静脉）
（8） 超滤 / 透析
其中，在急性心衰发作的时候，我们需要尽快应用袢利尿剂或者强利尿剂来达到迅速缓解肺充血症状的目的。
合理使用利尿剂是其它治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。剂量不足或利尿剂抵抗时常使得患者病情得不到缓解甚至病情加重。不恰当的大剂量使用利尿剂则会使血容量不足，发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。因此，对急性心力衰竭患者进行容量状态的评估，用于指导利尿剂的使用尤为重要。
而容量状态的临床评价，特别是鉴别利尿剂治疗时体液容量正常与否，仍是大挑战。大多数的心衰患者住院不是由于明显的体重增加，而对容量状态的评估显得尤为重要。
心力衰竭患者容量负担过重的指标包括：
（1） 临床症状有尿少、浮肿、夜间阵发性呼吸困难灯；
（2） 临床体征有第三心音、腹水、颈静脉怒张、肝颈回流征等；
（3） 胸部 x 线检查可见上叶血管扩张、心脏扩大。肺泡间质水肿，肺动脉扩张，胸腔积液，克氏线等；
（4） 超声检查显示肺部 B-lines、下腔静脉直径增宽；
（5） 血清生物标志物升高（BNP\NT-proBNP）。
上述这些表现或指标的变化，有助于容量负荷评估，但采用单一指标进行判断时常存在一定的局限性。需要进行综合评估。每个患者都应该评估容量状况和生命体征，这包括体重的系列评估，以及颈静脉压和外周水肿或端坐呼吸的出现。
那在急性心衰中有哪些方法可以应用呢？大概有以下 8 个方面：
（1）尿量的变化：
在急性心衰患者当中尿量的变化是首当其冲的。急性心衰患者在 24 小时尿量应该达到 3 升以上，甚至 5 升。
（2）体重的评估：
根据既往临床表现，例如评估体重变化、颈静脉压力、下肢或外周水肿程度、呼吸困难的缓解程度等。
许多患者不会出现水肿，哪怕是容量严重超负荷，特别是小于 65 岁的患者。水肿通常表明有 4 磅以上的体液潴留。如果食欲减退或恶液质，即使体液增加，体重也经常没变化。当病人吃的多病人的体重也会增加。
标准的中间指标对容量状况的临床评价是有益的，如是否出现颈静脉压的升高、水肿、出现第三心音或呼吸困难等，但常常缺乏敏感度和可靠性。
（3）下腔静脉超声检查
这个值得引起重视。对 ADHF 的患者进行床旁的下腔静脉超声检查显示，呼吸和吸气末直径的变化 ≤ 15% 时其诊断 ADHF 容量超负荷的特异性和敏感性分别为 84% 和 92%。如同时下腔静脉直径超过 10 mm 将诊断特异性提高到 91%。但操作中干扰的因素很多。
（4）总血容量的测量
总血容量 = 红细胞量 血容量。这是一项能被量化、使用标准化、半自动的基于计算机的可靠临床实验室测试。对于顽固性心力衰竭患者较为重要，值得进行探索。
（5）血液浓缩
一般认为，该患者的血红蛋白浓度以及血细胞压积增高意味着存在血液浓缩。而不存在血液浓缩的心衰患者要比存在血液浓缩的心衰患者预后更好一些。
（6）BNP 水平
对于急性心衰患者，我们希望在 1～3 天内将其 BNP 水平降低超过 30% 以上。除了利尿剂，还要综合应用血管扩张剂以及正性肌力药。
（7）生物电阻抗矢量分析法
是目前较为精确量化人体细胞外液的方法，但临床实践效果欠佳。
（8）有创评估
适用于病情危重的患者。压力性指标是以压力间接反映心脏前负荷，包括中心静脉压（CVP）和肺毛细血管楔压（PCWP）。中心静脉压 > 12 cmH2O 或肺毛细血管楔压超过 16 mmHg 则提示容量超负荷，且后者更为准确。
总结
利尿剂是急性心力衰竭救治措施的重要药物之一，目前不少新型利尿剂已经应用于临床。急性心衰时肺水肿的发生机制与水钠潴留有关，也可能是机体水钠重分布所致。
我们应积极探索急性心衰患者容量状态的简便有效、准确无创的评估方法来指导利尿剂的临床应用，且这应该引起临床医生的高度重视。
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