HRS 2016现场报道
2016年5月5日，在美国心律学年会第37届年会（HRS 2016）上，加拿大达尔豪西大学John L. Sapp博士公布了VANISH试验最新临床结果。VANISH试验旨在比较导管消融与抗心律失常药物治疗复发性室性心动过速（VT）的效果。试验结果表明，导管消融治疗缺血性心肌病VT优于药物治疗。该结果同期在线发表于The New England Journal of Medicine。
John L. Sapp教授谈到，心肌梗死后发生VT的死亡率很高，植入ICD后可显著降低死亡率，在美国每年有超过100,000例患者植入ICD。但是，如果采用AAD治疗后仍发生VT，则必须采用导管消融或药物升级治疗。在VANISH试验中，我们对比了导管消融和AAD药物治疗缺血性心肌病VT的效果，随机试验表明，AAD治疗降低植入ICD患者VT的复发率为15％～44％，但低于单独使用索他洛尔或β－受体阻滞剂；胺碘酮降低VT复发率高达71％，在长期治疗中可降低副作用导致的心律失常死亡率。此外，导管消融术不仅可降低VT复发率，还可提高患者存活率。
一、试验设计
VANISH试验是一个多中心、随机、平行对照的临床试验，共纳入来自22个中心的259例患者。经每个参与中心的研究伦理委员会批准，所有参试者均签署知情同意书。试验主要的纳入标准为：曾患有心肌梗死；曾植入ICD；在胺碘酮治疗过程中发生VT；或在过去6个月内采用Ⅰ类或Ⅲ类AAD治疗后仍有复发。VT发作包括：采用抗心动过速起搏治疗发生三次或者以上的VT，其中至少一次发作是有症状的；一次或以上适当的ICD电击；24 h内发生三次或以上发生VT，或者在ICD程序检测速度下持续发生VT 。VT发作限定为单形性，频率低于250次／分。
患者以1∶1的比例随机分入消融组（127例）与药物治疗组（132例）。随机分层处理的标准是按照中心，以及当采用胺碘酮或者非胺碘酮的AAD治疗时是否发生限定的心律失常。导管消融组在入组后两周内实施。药物治疗组如过去应用索他洛尔，则更换为胺碘酮；如果已经应用胺碘酮，则增加治疗剂量，或者是在大剂量胺碘酮基础上加用美西律。研究平均随访27.9个月，一级终点为全因死亡、ICD恰当放电和室性心律失常电风暴（图1）。
▲ 图1. 实验设计流程
两组患者的基线资料没有显著性差异（包括合并疾病，ACEI、β阻滞剂应用，抗心律失常药物应用等），射血分数均为31％，两组间植入单、双腔ICD和CRT-D比例均无差异。
二、临床结果
研究结果显示，第3年随访时，50％的高危患者室速，25％死亡，心衰和非心源性死亡是最主要死因。相对药物治疗，导管消融通过减少室性心律失常发作减少一级终点（HR 0.72，95％可信区间0.53～0.98，P=0.037），但两组的死亡率并没有显著差异（图2）。导管消融组在30 d内有2例心脏压塞和严重出血；药物治疗组有3例死亡病例，并且非致死性肝功能障碍发生率高于导管消融组，如震颤或共济失调，导致治疗改变的药物不良发应。药物治疗组的不良事件多发生于增加AAD剂量的亚组患者。
▲ 图2. 相对于药物治疗组，导管消融组能够降低一级终点事件发生率
三、试验局限
本试验具有一定局限性。首先，两种治疗方法对于死亡率影响的评估手段并不严格。其次，尽管在试验中进行导管消融的医师经验丰富，但如由VT消融专业中心人员来操作可能获得更好的结果。第三，多中心的研究会增加调查结果的广泛性。最后，参试者在心脏病晚期和VT二线治疗过程中具有相对高的疾病负担。因此，需要进一步的研究来证明，导管消融或者AAD治疗是否是瘢痕相关的VT最有效的一线治疗方法。
四、试验总结
VANISH试验表明，在降低参试者的综合死亡率或者VT风暴或者30 d后ICD电击方面，导管消融比AAD治疗更加有效。超过一半的复发VT患者继发VT，并且超过1/4的患者于试验过程中死亡。大多数死于充血性心力衰竭或非心脏原因，少数死于心律失常。对于死亡率，两组治疗均未显示出优越性，可能是由于非心律失常原因导致的死亡率相对较高。
本试验为导管消融在减少复发性VT方面优于AAD治疗提供了依据。当AAD治疗不能阻止复发性VT的发生时，推荐使用导管消融，但这一建议主要基于专家意见和非随机病例系列。总之，对于缺血性心肌病患者，导管消融能够减少死亡、ICD恰当放电和VT风暴的复合终点。
专家点评
《门诊》特邀评论员 田 颖
首都医科大学附属北京朝阳医院
虽然多中心研究导管消融有效性难以均一，对于死亡原因的评估手段也并不非常严格，但这一研究结果的公布，无疑给电生理医生对缺血性心肌病室速消融带来信心，尽管不能减少因心衰和其他非心脏原因引起的死亡，但是减少ICD放电和电风暴，提高生活质量，也能使这些患者获益。
《门诊》特邀评论员 储慧民
宁波市第一医院
VANISH研究：消除复发VT——导管消融优于强化胺碘酮
对于植入ICD的缺血性心肌病患者的复发VT，常见的两种治疗方案有强化抗心律失常药物（AADs）治疗及导管消融治疗。两者孰优孰劣一直是大家关注的焦点。今日发表在The New England Journal of Medicine上的由Dr. John L Sapp主持的VANISH研究，通过随机试验数据对比，证实了在消除复发VT方面，导管消融优于强化AADs。
通过27.9个月的随访发现，导管消融可以减少28%的主要复合结果（包括任意时间死亡、VT风暴及30天后的ICD恰当放电）发生率，这一结果优于更大剂量胺碘酮或胺碘酮联合美西律的强化AADs治疗（59.1% vs. 68.5%，HR 0.72，P＝0.037）。在降低死亡率方面，两种治疗方式无明显差异。值得一提的是，减少ICD的放电次数也是患者非常关注的一个问题。而在127例强化AADs治疗及132例消融治疗的患者中，恰当ICD放电数分别为266人次 vs. 169人次（P=0.28），不恰当ICD放电数分别为85人次 vs. 66人次（P=0.46）。
可见，对于AADs无效的VT患者，可以考虑导管消融治疗。甚至，可以把消融作为一线治疗。但是，即使是接受了消融治疗的患者，仍有较高的VT复发率。因此，我们必须严格把握消融治疗的适应证，并对不同的患者采取个体化治疗（包括标测系统、导管、射频能量大小等选择），只有这样才能最大程度地发挥导管消融的疗效。另外需要注意的是，胺碘酮除了消除VT，还有预防及治疗新发心律失常的作用，这一点是导管消融暂时无法完全替代的。但是，消融治疗还是能够减少一部分患者长期或大剂量应用胺碘酮的状况。
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