经导管主动脉瓣置换(TAVR)术后抗栓治疗目前尚无统一策略,事实上也难以制定适合多数患者的抗栓策略。出血和缺血事件是TAVR术后较为突出的两种并发症,因此,制定抗栓策略时需兼顾出血和缺血风险。
1. TAVR术后抗栓,指南如何建议?
既往研究和临床经验显示,双联抗血小板治疗(DAPT)在TAVR术后早期起作用,但氯吡格雷能否有效预防急性缺血性卒中尚不确定,而主要出血事件发生率有升高的趋势。目前,大多数医学中心采用的TAVR术后抗栓策略是DAPT,但不同指南或专家共识关于TAVR术后抗栓推荐存在差异。
2012年ACCF/AATS/SCAI/STS专家共识建议,TAVR术后,长期应用阿司匹林(81 mg),联用氯吡格雷3~6个月;若患者合并房颤,并有抗凝治疗适应证,可予华法林加阿司匹林治疗,但未建议联合使用时间。
2012年ESC/EACTS指南建议TAVR术后DAPT,但未建议DAPT时间;停用DAPT后,需长期应用阿司匹林或氯吡格雷,若患者有抗凝适应证,则单用抗凝药物。
2014年AHA/ACC指南建议,TAVR术后,长期应用低剂量阿司匹林(75~100 mg),联用氯吡格雷(75 mg)6个月(IIb,C)。
2. TAVR术后合并房颤,抗栓如何抉择?
TAVR术后新发房颤率可高达50%,而新发房颤可导致血栓栓塞事件明显增多,极大增加了抗栓治疗的复杂性。
由于接受TAVR治疗者多为高龄患者,其合并症多,服用华法林存在较大的出血风险,可以考虑单独使用阿司匹林或联用氯吡格雷,作为华法林治疗的替代方案。但是,抗血小板药物的卒中预防效果不如华法林,而出血风险相似,尤其是对老年患者。新型口服抗凝药,如达比加群、利伐沙班等,是否可用于TAVR术后合并房颤患者,是否可与阿司匹林联用尚不清楚,仍需随机、对照临床试验验证。
3. TAVR术后抗栓,单用阿司匹林优于DAPT?
对于TAVR术前先期或同期接受经皮冠脉介入术(PCI)治疗的患者,DAPT是需要的。一项关于TAVR术后抗栓治疗的荟萃分析发现,DAPT与单用抗血小板药物相比,30天卒中发生率无差异,DAPT组30天出血风险较单用阿司匹林组更高。
另一项研究分析了包括2项随机对照试验和2项注册研究的672例患者,这些患者均在2012年至2014年间接受TAVR,术后257例接受DAPT,415例单用阿司匹林,观察两组净不良临床事件(NACE)。NACE包括全因死亡、急性心肌梗死、卒中、威胁生命的出血或大出血。结果显示,术后30天,两组NACE(HR:0.83,95%CI:0.48~1.43)、包括全因死亡(HR:0.91,95%CI:0.36~2.27)和卒中(HR:1.21,95%CI:0.36~4.03)在内的单个临床事件发生风险无显著差异。单用阿司匹林组威胁生命的出血或大出血有减少的趋势(HR:0.56,95%CI:0.28~1.11)。研究提示,TAVR术后单用阿司匹林的安全性优于DAPT,但该研究随访时间较短,仅30天,不足以提供单用阿司匹林策略的有力支持证据,也不能得出明确结论。
综上,TAVR术后抗栓策略应综合考虑出血与缺血风险,尤其是缺血风险。目前,尚没有最佳的TAVR术后抗栓策略,需设计更合理、科学的临床试验,以评估不同抗栓策略的风险与获益。
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