心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病的最常见表现。稳定型心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。β受体阻滞剂在稳定型心绞痛的治疗中疗效显著，因此，各指南中将其列为治疗稳定型心绞痛的首选药物。然而在我国，β受体阻滞剂在治疗稳定型心绞痛的使用并不理想，面对各种因素，很多医师用药时显得顾虑重重甚至手足无措。为此，《门诊》杂志特别邀请南京鼓楼医院徐标教授结合其临床经验，从实际应用角度来讲述β受体阻滞剂在稳定型心绞痛患者尤其是心梗患者二级预防中的应用价值。
INTERVIEW
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《门诊》
Gottlieb等对201,752例心肌梗死后患者随访2年，结果发现在高龄老人、黑人、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、血肌酐增高和糖尿病等亚组中，出院后长期接受β受体阻滞剂治疗患者的死亡率均比未接受β受体阻滞剂的患者降低约40％。由此可见，β受体阻滞剂可以显著降低心肌梗死后患者的总死亡率，请问，β受体阻滞剂在心梗患者二级预防中的具体机制是怎样的？
徐标教授
稳定型冠心病是冠状动脉疾病的最常见表现。它的病理机制是粥样硬化斑块导致冠状动脉的固定狭窄，当心肌耗氧量增加、心肌对血液的需求超过狭窄的冠状动脉的供血以后，此时心肌缺血产生，而由此带来的后果包括：1. 心绞痛，由于无氧代谢增加，乳酸、氢离子等释放，刺激神经末梢，引发心绞痛；2. 恶性心律失常：由于心肌缺血缺氧，导致电活动的不稳定，由此引发恶性心律失常，甚至猝死。对于稳定型心绞痛来说，稳定是相对的，很大一部分病人随着时间的延长会变成不稳定，与急性期的ACS相比恶性心脏事件发生率低，但也是存在的。
《门诊》
发表自中国循环杂志上《中国慢性稳定型心绞痛患者抗心绞痛治疗现状》一文中提到，主要的抗心绞痛药物中，β受体阻滞剂的使用率为61.1％。作为治疗稳定型心绞痛的基石药物，有近40％的患者没有使用。我们应如何解决“该用不用”的情况？请结合临床经验，从医师和患者两方面谈一下您的心得体会。
徐标教授
从调查结果看，目前我国β受体阻滞剂使用并不理想，原因在于：首先临床医师更关注介入治疗，PCI是冠心病治疗策略中革命性的进步，它的有效性毋庸置疑，可以改善患者心绞痛症状，使心肌梗死患者死亡率明显降低；其次解决患者冠脉狭窄给医生带来强烈的视觉冲击，从直观上感受到介入治疗的有效性；再者临床试验结果、指南更关注双联抗血小板和他汀类药物，目前三级医院使用率基本都在90％以上，但是大家容易忽视的是β受体阻滞剂和RAS系统阻断剂，导致β受体阻滞剂和ACEI在稳定型冠心病、ACS以及PCI术后患者中使用率不高。要使β受体阻滞剂在稳定型心绞痛患者中的使用更多达标，一方面要求我们临床医师要认识到β受体阻滞剂是治疗稳定型心绞痛的基石，要不断学习国内外指南，在实践中积累个体化治疗经验，这样对药物的使用更有信心，更加规范；另一方面要加强与患者的沟通交流，建立患者对医师的信任，提高患者的依从性，药物才能用的更加到位，才能更好的改善患者预后。
《门诊》
ACS患者出院后，其院外的二级预防所占治疗时间比例更高，因此ACS患者二级预防的用药剂量更值得探究，对于这类有心梗病史的患者和无心梗病史的稳定型心绞痛患者的二级预防用药，具体应该如何调整？
徐标教授
稳定型心绞痛分两种情况，一种是既往有心肌梗死病史的患者，病情相对稳定；另一种是无心肌梗死病史的患者。药物治疗是稳定型心绞痛的治疗基础，药物治疗的两个主要目的：1. 预防心肌梗死和猝死，改善生存；2. 减轻症状和缺血发作，改善生活质量。β受体阻滞剂通过抑制心脏β1肾上腺素能受体，包括：1. 减慢心率， 使舒张期延长，心脏供血增多；2. 抑制心肌收缩力，进一步降低耗氧量，一定程度上可改善氧的供需平衡；3. 抑制交感神经兴奋，稳定电活动，减少心电活动紊乱所导致的恶性心律失常，进而降低猝死的发生。
大规模临床试验以及指南已经证实了β受体阻滞剂在稳定型心绞痛的治疗中的卓越地位，关于剂量调整的总原则是早期、足量应用。中国指南对β受体阻滞剂在稳定型心绞痛的治疗推荐中，以美托洛尔缓释片为例，指南推荐可以用到190 mg/d，或者用到患者所能耐受的最大剂量，但要因人而异，而且最大耐受剂量是非常抽象的概念，最大耐受剂量就是要达到患者所不能耐受的剂量，这在临床实际中不太好操作，容易引起患者的低血压、心衰等不良反应。那么最简单、最方便的观察指标是患者的心率，β受体阻滞剂从小剂量开始使用并逐步增加剂量，用药后要求静息心率降至55～60次／分，对于严重心绞痛患者，可考虑将心率降至50次／分。正如前所说，稳定型心绞痛分两种情况，一种是既往有心肌梗死病史的患者，病情相对稳定；另一种是无心肌梗死病史的患者。对于前者，患者可从β受体阻滞剂中获益较大，心肌梗死后瘢痕形成、纤维化，心脏恶性事件发生风险更大，β受体阻滞剂可以抑制心室重构、稳定心电活动，减少恶性心律失常、减少猝死，这时候我们要更加重视β受体阻滞剂的使用。对于无心肌梗死病史的患者，在优化包括β受体阻滞剂、ACEI等药物治疗后，仍有心绞痛的发作，介入治疗的获益较大，可以改善患者缺血、缺氧的耐受能力，减少心绞痛症状的发作，因为稳定是相对的，不稳定是绝对的。在早期的COURAGE研究中，将2287例稳定型冠心病随机分为优化药物治疗组和优化药物治疗联合PCI组。结果显示，两组的主要终点（死亡或心肌梗死）和次要终点（卒中或因急性冠状动脉综合征住院）发生率均无显著差异，但是我们要关注临床试验随访时间的问题，对于稳定型心绞痛几年后我们不再随访，我们不能说它永远处于稳定状态。再者如果稳定型冠心病反复发作心绞痛，明显影响生活质量，可以考虑血运重建来减轻症状。
医师简介
徐 标
南京鼓楼医院（南京大学医学院附属鼓楼医院）
主任医师、教授、博士生导师
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