来源：中国脊柱脊髓杂志
作者：朱晓龙 王建 周跃 张正丰
李长青 郑文杰 潘勇
同开放手术比较， 微创经椎间孔腰椎体间融合（MIS-TLIF）可减少软组织损伤和出血，降低术后早期疼痛和住院时间，两种手术长期临床结果相似。有关MIS-TLIF 是否增加围手术期并发症风险及其如何防治的文献报道较少，而评价MIS-TLIF 围手术期并发症有助于提高手术安全性和治疗效果。2007年6 月~2013 年7月，对523 例退变性腰椎疾病患者进行MIS-TLIF 治疗， 总结并发症发生情况， 并提出防治策略和方法，报道如下。
1.1 一般资料
男231 例，女292 例，平均年龄53.1±8.4岁（31～83 岁）。病例包括腰椎滑脱症（Ⅱ度以下）194 例；腰椎管狭窄症128 例；腰椎不稳症62 例；巨大腰椎间盘脱出症59 例；腰椎术后复发52 例，其中开放腰椎间盘切除术26 例，显微内窥镜下椎间盘切除术（MED）17 例， 经皮内窥镜下腰椎间盘切除术（PELD）9 例；退变性椎间盘病（DDD）28 例。共计融合561 个腰椎节段，包括28 个L3/4节段，283个L4/5 节段，250 个L5/S1 节段。单节段融合485 例，双节段融合38 例。523 例患者术前均有腰痛。194 例腰椎滑脱包括退变性滑脱105例，峡部裂滑脱89 例，其中69.59%（135/194）患者存在下肢神经症状和/或体征。128 例腰椎管狭窄患者均有下肢神经症状。62 例腰椎不稳患者中，25 例（40.32%）有下肢神经症状和/或体征。腰椎术后复发患者均有下肢神经症状和/或体征。退变性椎间盘病患者无下肢神经损害临床表现。所有病例诊断、手术指征明确，经过保守治疗3 个月无效者接受手术。腰椎创伤、感染、肿瘤、强直性脊柱炎、成年退变性畸形等疾病未纳入研究。使用美国美敦力公司可扩张通道（Quadrantsystem）、椎体间融合器（Capstone）和经皮椎弓根螺钉（Sextant system）。
1.2 手术方法及术后处理
全麻，患者俯卧位，透视确定手术节段和皮肤切口线。于棘突中线旁开2.5～3.5cm 处作长约3cm皮肤切口，切开腰背筋膜，探及关节突关节，经插入逐级扩张管后放置可扩张工作通道， 透视确定其位于关节突上。骨刀切除大部分下关节突和部分上关节突，枪状钳咬除残余关节突。酌情咬除部分椎板，暂时不显露硬膜囊和神经根。确认椎间隙，逐级撑开。彻底清除髓核组织和软骨终板。于椎间隙内植入自体减压骨颗粒和异体骨， 打压紧密后斜向中央放置一枚融合器。咬除黄韧带显露硬膜囊和下行神经根，摘除突出或脱出髓核。对于存在神经根损害临床表现、腰椎管狭窄尤其是神经根管狭窄以及腰椎滑脱的患者， 进一步扩大神经根管，或者显露出行神经根。探查硬膜囊、神经根无受压，具有良好的活动度。经上述切口置入椎弓根螺钉，通过对侧3cm 切口完成经皮椎弓根螺钉固定。减压侧放置引流管，逐层缝合切口。对有双侧下肢神经损害表现者进行双侧减压， 选择神经损害较轻侧单纯减压， 包括切除关节突和部分椎板（留作椎间植骨），酌情摘除髓核、减压中央椎管和神经根管， 再按照前述方法完成神经损害较重侧的神经减压和椎间融合。对于无下肢神经损害表现者，选择退变较重侧完成椎间融合处理，减少对神经根的显露和干扰。对于腰椎管狭窄，根据术前临床表现和影像学特点， 充分减压中央椎管和/或神经根管。对于术后复发翻修手术，首先识别和切除保留的关节突骨性结构， 显露椎间隙和在安全三角区操作。不要盲目分离和切割瘢痕组织，切除部分椎板和扩大神经根管，获得神经松解即可。对于Ⅰ度腰椎滑脱，尤其是术前过伸摄片复位者，可不行无症状侧神经减压。对于Ⅰ度以上腰椎滑脱，无论有无下肢神经损害表现，均进行双侧神经减压，选择临床症状较重侧放置融合器。术后卧床2～3d， 佩戴硬腰围逐步下床活动。根据术前神经根症状程度酌情使用脱水剂和地塞米松3d，不常规使用抗生素。
1.3 观测指标及统计学分析
本研究仅将手术后1 个月内发生的与手术直接相关的不良事件纳入并发症范畴， 分为持久并发症和短暂并发症。持久并发症指手术导致新的损害术后持续大于30d 无改善， 短暂并发症指手术导致新的损害在术后30d 内获得改善。收集523例MIS-TLIF 手术患者住院电子病历、放射学资料和相关实验室数据，进行回顾性分析。如果同一患者发生2 项并发症，均统计和分析。末次随访时评价并发症恢复情况。不收集分析手术1 个月后随访期间出现并发症、临床和影像学结果。采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析， 对不同疾病、单或双节段融合发生并发症进行卡方检验，以P<>为差异有统计学意义。
523 例接受MIS-TLIF，无1 例转为开放手术。平均随访47.5±8.2 个月（24～81 个月）。523例MIS-TLIF 手术中92 例患者发生96 项围手术期并发症，并发症率为17.59%（92/523）。其中，88 例发生1 项并发症，4 例发生2 项并发症。在96 项并发症中持久并发症2 项， 包括1 项因为椎弓根结构异常导致螺钉穿入椎弓根内侧直接损伤神经根，1 项因为操作失误枪状钳咬伤出行神经根，发生率为0.38%（2/523）。短暂并发症94 项，发生率为17.97% （94/523）， 其中下肢麻木最常见（10.71%）。单节段融合并发症率17.53%（85/485）， 双节段融合并发症发生率18.42%（7/38）， 两者统计学差异不显著（χ2=0.02，P＞0.05）。不同疾病并发症发生情况见表2。腰椎术后复发翻修手术并发症率显著高于腰椎滑脱症初次手术（χ2=4.44，P＜0.05）； 高于腰椎管狭窄症（χ2=4.10，P＜0.05）；高于腰椎不稳（χ2=4.00，P＜0.05）；高于巨大腰椎间盘突出（χ2=4.83，P＜0.05）；高于退变性腰椎间盘病（χ2=4.04，P＜0.05）。其他疾病间并发症发生率差异无统计学意义。
2 例持久和7 例短暂性神经根损害均在术后24h 内出现相应临床表现。在2 例持久并发症中，1例椎弓根螺钉置入错误与右侧椎弓根结构畸形有关，重新调整螺钉位置，给予神经营养药物和理疗治疗，术后3 个月神经功能恢复。1 例操作失误枪状钳直接损伤神经根，未再次手术，给予神经营养药物和理疗， 末次随访时L5 神经功能无明显恢复。7 例短暂神经根损害包括4 例硬膜外血肿、2 例神经根卡压和1 例植骨颗粒移位。在4 例硬膜外血肿并发症中，2 例经局部穿刺抽血和神经根封闭，2 例采用显微内窥镜技术清除血肿、探查神经根，再次术后1 周内神经功能明显改善。2 例神经根卡压发生于腰椎滑脱症患者非减压侧，采用显微内窥镜技术松解神经根， 再次术后1 周内神经功能明显改善。1 例植骨移位经显微内窥镜技术取出骨颗粒后神经根症状消失。9 例术后3～5d 发现切口表浅感染，局部换药和口服抗生素，2周内切口愈合良好。1 例术后3d 发现切口深部感染， 经局部穿刺细菌培养证实感染细菌为金黄色葡萄球菌，立即清创并保留内置物，再次术后持续冲洗10d，静脉给予抗生素2 周，切口愈合良好。末次随访无临床后遗症。本研究发生21 例硬膜撕裂，发生率4.02%。其中10 例发生于重度腰椎管狭窄（7.81%），6 例发生于腰椎滑脱（3.09%），4 例发生于翻修手术（7.69%），1 例发生于巨大腰椎间盘突出（1.69%）。由于工作通道限制，未行硬膜修补。逐层严密缝合切口，术后观察引流量，酌情维持头低足高位。当引流量小于50ml 时拔出引流管，缝合引流口并局部加压包扎。21 例切口愈合良好，无神经后遗症。
3.1 MIS-TLIF 并发症特点Foley 等[5]首先报道微创经椎间孔腰椎体间融合术（MIS-TLIF）。在近20 年MIS-TLIF 临床研究及应用过程中， 许多作者评价了该技术临床和放射学结果。多数认为与开放手术比较，MIS-TLIF具有一致的治疗效果， 同时可减少手术创伤和出血，减轻术后疼痛和促进恢复。微创脊柱手术的目的是在减少手术入路创伤的同时获得与传统技术相似或更优的治疗效果， 而且不增加并发症风险。虽然已有研究发现MIS-TLIF 的并发症率与开放手术相似或更低，但是缺乏大宗病例报道。
MIS-TLIF 在微创通道下操作， 术野狭小，需要特殊工具，学习曲线比较陡峭，由此可能增加手术难度和并发症风险。与开放手术比较，MISTLIF相关并发症及其特点包括：①由于操作空间限制，缺乏开放手术解剖参考，增加了硬膜囊、神经根损伤风险， 通常硬膜撕裂口较小，但难以修补；②由于滑脱、椎间隙显著变窄，经椎间孔处理椎间隙加大出行神经根损伤风险， 术后下肢麻木可能与神经节受器械、融合器挤压损害有关；③虽然组织损伤轻、出血少，但是局部积血引流不畅可导致神经根损伤表现；④切口感染率降低，以表浅感染为主； ⑤经皮椎弓根螺钉固定在早期误置率可能较高。
3.2 神经根损伤防治措施
本研究发生2 例持续并发症为神经根损伤，1例因忽视椎弓根结构异常导致螺钉误置损伤神经根，1 例为开展初期操作不当所致。7 例发生短暂性神经根损害，原因分别是硬膜外血肿形成、神经根卡压和植骨移位。神经根损伤是微创腰椎融合术最为关心的并发症之一， 为了避免手术损伤神经根，我们强调：①严格按照TLIF 操作步骤，充分显露Kambin 三角。枪状钳咬口必须紧贴骨面，避免潜行操作时损伤神经根和硬膜囊。②术前明确病理改变与临床表现关系， 重点解除造成神经损害的致压组织， 既要充分减压也要防止盲目扩大范围。③先在Kambin 三角内操作，完成椎间隙处理和融合器置入后，再进一步咬除黄韧带，扩大神经根管，松解硬膜囊和神经根。④对于Ⅰ度腰椎滑脱，尤其是术前过伸摄片复位者，可不行无症状侧神经减压。对于Ⅰ度以上腰椎滑脱，进行双侧椎间孔扩大减压，选择临床症状较重侧放置融合器。⑤对于Ⅱ度以上滑脱，尤其是椎间隙明显变窄者，首先在无/或症状轻侧切除关节突，紧贴下位椎弓根上缘探及椎间隙， 在透视引导下逐级撑开并维持适当高度，再通过对侧完成椎间隙植骨融合。如果间隙难以撑开，应放弃置入融合器。注意清除峡部增生组织和减压出行神经根。⑥术中尽可能减少助手牵拉神经组织，由主刀医生双手操作，可以有效控制牵拉损伤。⑦术毕电凝止血，安放负压引流管以防止硬膜外血肿形成。仔细清除神经周围植骨颗粒，避免挤压神经根。⑧翻修手术时，先切除关节突和显露Kambin 三角， 通过充分撑开椎间隙以松解硬膜囊、神经根与瘢痕组织粘连，扩大神经根管，不要盲目剥离和切除神经根、硬膜囊周围瘢痕组织。⑨准确识别椎弓根形态及其变异，术中正确透视引导椎弓根螺钉置入。⑩在Kambin 三角发现变异神经根影响椎间隙处理和融合器置入时，改变融合方式。
3.3 硬膜撕裂、切口感染处理
本研究发生21 例硬膜撕裂， 发生率为4.02%，其中腰椎管狭窄（7.81%）和翻修手术（7.69%）发生率较高。重度腰椎管狭窄硬膜明显变薄，减压范围大，增加硬膜撕裂风险。先咬除骨性结构扩大椎管，完成椎间隙植骨和融合器置入，再仔细剥离和咬除黄韧带可显著降低硬膜撕裂风险。本研究发生切口浅部感染9 例（1.72%），深部感染1 例（0.19%），发生率较低。术后发现切口红肿疼痛，根据局部及全身情况、疼痛及压痛程度、引流量、炎性指标和术中情况，及时行局部穿刺和细菌学检查，必要时完善MRI 检查，准确判断有无感染及程度。对于切口表浅感染，仅需要换药处理和口服抗生素。如果是深部感染，尽快再次清创手术，持续冲洗引流，静脉输注敏感抗生素，并依据感染时间、组织炎性坏死程度、感染细菌种类和全身情况决定是否保留内置物。本研究术后出现下肢麻木56 例（10.71%），是最常见的短暂并发症。尽管此并发症发生率高，但不需要特殊处理， 绝大多数病例术后1 个月内症状消失，无神经功能后遗症。
3.4发症情况
本研究523 例MIS-TLIF 和经皮椎弓根螺钉固定治疗患者中，92 例发生96 项围手术期并发症，并发症发生率为17.59%。Peng 等报道MISTLIF手术并发症率（6.9% ） 低于开放TLIF（13.8%）。Wu 等报道MIS-TLIF 和开放TLIF 并发症率分别为7.5%和12.6%。即使在肥胖患者实施MIS-TLIF 也未增加围手术期并发症风险[21]。也有作者报道两种TLIF 手术并发症率相似。采用MIS-TLIF 和开放TLIF 治疗76 例和63 例患者，主要并发症率分别为18.4%和9.5%，次要并发症率分别为13.2%和22.2%[23]。尽管差异无统计学意义，MIS-TLIF 手术主要并发症率接近开放TLIF 手术1 倍。一般认为在MIS-TLIF 开展早期并发症和再手术率较高， 术者经验积累可显著降低并发症率。本研究再次手术并发症率高达30.77%，与初次MIS-TLIF 比较差异显著。并发症包括术后下肢麻木、硬膜撕裂和切口表浅感染。
综上所述MIS-TLIF 可有效治疗腰椎退变性疾病，尽管具有微创外科特点， 但是也有与开放手术相似的并发症风险。翻修手术的围手术期并发症率较高。短暂性下肢麻木是最常见并发症。理解MIS-TLIF相关并发症及其危险因素， 正确掌握手术技巧可以减少并发症， 及时判断和处理并发症可获得良好的临床结果。
参考文献（略）
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