1. 华法林，属于维生素K拮抗剂（VKA）。大概的机制是，阻断患者肠道维生素K的吸收，造成人为的维生素K缺乏症，导致病人凝血功能受到影响，血液不容易凝固，从而起到抗凝作用。
2. PT：凝血酶原时间。INR：国际标准化比值。INR“正常”参考值：0.7-1.3。
3.使用华法林，有一定难度。
（1）华法林的用法用量，不是固定剂量。它的剂量，受多种因素的影响。这些因素包括①遗传变异 ②药物间相互作用 ③饮食。
（2）若INR超过治疗范围，会增加出血事件风险；若INR低于治疗范围，就无法起到预防血栓栓塞事件的作用。
4. 华法林的使用适应症：
（1）阵发性或持续性房颤病人，房颤发作时左心房收缩功能丧失，左心房内血流瘀滞-可能血栓形成-随血流进入动脉系统-造成脑栓塞、下肢动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞等。预防房颤引起的心源性栓塞。
（2）部分经过筛选的急性冠脉综合征的患者，例如抗血小板药物过敏，可选用华法林抗栓。
（3）部分心力衰竭的患者，例如心肌梗死后室壁瘤形成，或左心室腔内血栓形成史。
（4）具有人工心脏瓣膜的患者
（5）部分缺血性脑卒中的患者
（6）深静脉血栓形成
（7）肺栓塞
（8）抗磷脂综合征
5. 华法林的使用禁忌：出血（或严重出血倾向）、不能遵医嘱抽血复查INR。
6. 给药前的基线检查
（1）基线凝血功能
（2）血常规（有无异常贫血、异常血小板减少）
（3）基线肝肾功能
（4）育龄女性，排除怀孕（华法林有一定的致畸风险）
7. 不推荐 用基因检测的方法，来指导华法林的剂量。临床研究认为，即使如此，也并不减少出血风险。
8 起始用量：
（1）原则上起始不超过5mg
（2）我们的经验，住院病人每日2.5mg起。门诊病人每日1.25mg起。
（3）假如病人接受过华法林抗凝，且所需剂量较高，也可每日5mg起。
（4）临床研究认为，大剂量起始，并不能更快达到治疗范围，反而增加出血风险。
8. 根据INR调整起始剂量
（1）住院患者每日或隔日测INR
（2）门诊患者每3日测INR
（3）逐步滴定
（4）按某个剂量给药，要达到完全发挥抗凝作用，通常需要5-7天
（5）如果第一次复查INR，就已经接近达标，那么通常华法林需要减量。
（6）对于血栓风险非常高的患者，华法林治疗之初，一定要重叠低分子肝素皮下注射。因为华法林治疗之初，多个凝血因子的消耗并不平衡，初始数日内总体血栓风险是轻微增加的。
9. INR目标值的确定
（1）华法林抗凝的INR目标值，并不固定，而是需要视具体临床情况而定。
（2）已经发生过静脉血栓或肺栓塞的患者，INR目标通常是2.0-3.0。
（3）人工心脏瓣膜置换术后的患者，INR目标值，也就是治疗强度，由手术医生决定。机械瓣的血栓风险，高于生物瓣。二尖瓣的血栓风险，高于主动脉瓣。合并的血栓形成危险因素，合并的出血危险因素，血栓事件史，都需要考量。举例，常见的二尖瓣机械瓣置换术后，INR目标1.7-2.3。
（4）非瓣膜性房颤患者，预防卒中。已经发生过一次卒中，（二级预防）INR目标2.0-3.0。从未发生过卒中，（一级预防）个体化INR目标1.5-2.5。吃着华法林，仍然发生了卒中或栓塞事件，INR目标个体化调高，2.5-3.5。
（5）INR若在1.4及以下，被认为基本上无抗凝作用。
10. 华法林的具体用药安排
（1）国产2.5mg/片，或进口3mg/片（可到药店购买，大约5毛钱一片）。务必固定药物规格和厂家。如果换厂家，又要重新滴定。
（2）建议患者单列出该药，固定时间吃药，而不是随餐吃药。固定每晚20点吃华法林。
（3）抽血复查INR，不需要空腹。通常让病人白天抽血复查INR。抽完血让病人回家，两小时后电话或微信通知病人，检查结果，以及当天晚上20点 华法林吃法是否如何调整。
11. 确定维持剂量
（1）不同患者，维持剂量可以有很大差异。可能小至0.625mg每天，可能大至10mg每天甚至更多。
（2）一旦INR达标（两次INR在目标范围内），则可延长监测间隔。经常是3天，5天，7天，10天，2周，3周，4周，通常最长是间隔1个月。特别稳定的话，也可间隔2-3个月。
（3）若复查INR超出目标范围，应该考虑可能原因（饮食改变？合并用药与华法林有相互作用？伴发疾病？），并缩短监测间隔（回到每周1次？）
（4）如果INR仅是略微超过目标范围，那么，最佳的做法是，（根据以往的经验）暂不调整剂量，待1周后复测。
（5）若患者INR控制不佳，波动特别大，应考虑采取其他干预措施（换其他药物？检查依从性？）
12. 药片的分割
（1）滴定华法林的过程中，每次调整剂量，通常是增减四分之一片，最多是增减半片。
（2）半片，可以手工掰开，也可使用切药器分割。
（3）四分之一片，推荐使用切药器分割。切药器可以去淘宝网购。
（4）可以使用交替技术。例如，今晚吃半片，明晚吃一片，就相当于每晚吃0.75片。例如：今晚吃四分之三片，明晚吃一片，就相当于吃0.875片。
13. 华法林的停药：如果明确要停药，可以直接停。不需要考虑缓慢减量。
14. INR的危急值范围
（1）大多数非专科医院，INR超过3，会报告危急值。其实对轻微超标，不必过于担心。
（2）心血管专科医院，INR超过5，报危急值。
（3）临床研究得出，华法林相关出血患者，出血时的平均INR是5.9。
（4）也有很多临床出血发生时，INR仍处于目标范围之内。例如鼻出血。
15. 严格控制INR的重要性
（1）临床研究得出，半数血栓栓塞事件，发生于INR低于目标范围时。
（2）TTR（在目标范围内的时间）。
①TTR在65%-70%，即代表INR控制质量良好。
②TTR>60%，就能够改善房颤患者的结局。
③TTR<60%，获益消失。
（3）筛选出依从性可、适合使用华法林，可能从中获益的病人，特别重要。
①病人年龄不太大、文化程度不太低、做事较清楚。如果病人自己年龄已大，就必须有个清楚的年轻家属，为病人安排吃药。
②病人与负责治疗及随访的医生，沟通相对良好、及时。信任度较好。
③华法林之外的其他治疗药物方案，通常不可过于复杂（口服药种类不宜过多）。
④病人的跌倒风险不能太高。
16. INR假性升高：
（1）常见原因是血样中还有肝素，例如从留置的中心静脉导管采血。务必从外周静脉采血。
（2）利伐沙班也可引起，通常应该在利伐沙班下一次服药之前，采血检测。
17. 膳食注意事项
（1）华法林的有效性，受到饮食中维生素K1摄入量变化的影响。
（2）通常是建议患者，食物结构和比例，要保持相对稳定。例如，每天含叶蔬菜和肉菜的摄入量，要保持相对稳定，不能一天全部吃青菜，另一天全部吃肉类。
（3）根据经验，每天在家做饭和吃饭的患者，INR更容易保持稳定。
（4）我们并不指定，哪种食物可以多吃，或哪种食物禁忌吃。
（5）饮酒问题：豪饮、喝醉，会导致INR控制不稳定；但患者不必因使用华法林而严格戒酒，少量礼节性饮酒并不影响。
18. 运动注意事项
（1）华法林抗凝治疗后，创伤出血的风险是增加的。
（2）尚无推荐具体哪种运动可以参与，哪种运动需要避免。
（3）原则是 预防跌倒，预防钝挫伤。
19. 妊娠注意事项
（1）年轻患者（例如心脏机械瓣置换术后）可能有生育需求，应该予以关注。
（2）华法林具有致畸性，并且可能引起胎儿出血。妊娠早期禁用，主要是妊娠6-12周禁用。
（3）华法林的致畸作用，与剂量相关。若小于5mg每日，相对安全。
（4）若打算怀孕，建议改用低分子肝素皮下注射替代抗凝。
（5）若意外怀孕，只要在末次月经日期算起的6周内替换为低分子肝素，也是安全的。
（6）妊娠中期，可继续使用低分子肝素，（若华法林日剂量小于5mg）也可使用华法林。
（7）妊娠晚期，临近分娩时，（若使用华法林 应替换为）低分子肝素 抗凝。
（8）分娩时，短期中断抗凝。
（9）产后，尽早恢复抗凝。
（10）哺乳期，可以使用华法林，也可使用低分子肝素。二者都不会在母乳中蓄积。
20. 漏服怎么办？
（1）当天发现，当天补吃。第二天才发现，不补。
（2）不可以今天补吃昨天的药，造成今天翻倍吃药。
21. 华法林与其他药物之间的相互作用
（1）文献上列出一大堆药，一般人都记不住。
（2）大部分药物，都是延长INR的。例如大多抗生素，可能杀死肠道产生维生素K的细菌。
（3）胺碘酮一定是延长INR的。
（4）维生素K1一定是缩短INR的。
（5）对乙酰氨基酚（许多感冒药的核心成分）是延长INR的。
（6）药物间相互作用很复杂。只能在合并用药有变化时，适当加强INR监测。
22. 华法林相关出血，以及INR超出治疗范围的处理
（1）严重出血
①停华法林
②维生素K1注射液10mg缓慢(至少20分钟）静脉给药（小心过敏）。通常12-24小时后才见效。隔12小时可重复给一次。
③新鲜冰冻血浆FFP输注（起始剂量：15-30mL每Kg体重）
④其他止血药物：氨甲环酸（抗纤溶药物）
⑤输红细胞、输血小板（补充失血及止血消耗）
（2）INR大于10，但无出血
①停华法林
②维生素K口服2.5-5mg
③预防跌倒
④每日或隔日监测INR，直到INR降至目标范围
⑤以更低的剂量，重新滴定华法林。
（3）INR 介于4.5-10，但无出血
①暂停华法林
②给（也可不给）小剂量维生素K1口服（1-2.5mg）
③预防跌倒
④隔日监测INR，直到INR降至目标范围
⑤以更低的剂量，重新滴定华法林。
（4）INR小于4.5，但无出血
①暂停一次华法林，或仅是略微降低华法林剂量
②不使用维生素K1
③适当加强监测INR
（5）轻微出血：可参照严重出血处理，也可参照INR超过治疗范围但无出血的情况。
23.其他
（1）华法林，人类六十多年实践经验，若用得好，将是物美价廉。
（2）对人体而言，华法林是个伪装的维生素K，挤占了肠道真实维生素K的位置，造成了人为的维生素K相对缺乏症。
（3）华法林也是一种很好的老鼠药。它曾经就是老鼠药。
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