选择RA最表浅、搏动最强、走形直的部位。
建议分两步给予局麻药物。
进针方向与皮肤呈30~60度角,与血管走行一致。
避免反复尝试穿刺。
1.反复穿刺不成功
可能原因:
未刺中RA。
注射麻药过多致局部皮肤涨起,造成RA搏动减弱,穿刺成功率降低。
穿刺部位的RA走行迂曲。
RA痉挛导致无回血或回血缓慢。
对策:
穿刺皮丘应小于1 cm,向RA下方注射麻药,穿刺成功后补充注射麻药。
局麻时,混合硝酸甘油和利多卡因使用。
依次上移穿刺点1~2 cm,新穿刺点先不注射麻药,穿刺成功后补充少量麻药。
更换穿刺点至RA走行较直部位后,再行穿刺。
未刺中RA,如何解决?—RA搏动良好,但穿刺不进去
多见于老年体瘦患者。
RA搏动良好,但是周围软组织较少,缺乏固定。
发生粥样硬化的RA会滚动,穿刺针总滑向侧边。
对策:
中、食指将RA推挤向肌腱,进行固定。
穿刺针斜侧穿刺。
进针速度要快。
2.穿刺针刺入RA,但是穿刺针尾部血流不畅
多见于穿刺针斜面未全部进入血管。需轻缓进针、退针,微调针尖角度方向。
RA痉挛:导丝可顺畅进入RA。
穿刺针进入RA分支。如果调整穿刺针位置后,仍无法顺利前送导丝,常提示此种可能。或者,因穿刺点过于靠近腕部造成。常需向近心端前移穿刺部位后再次进针,进针方向与RA走形一致。
3.穿刺针回血良好,但送入导丝时阻力较大
导丝进入RA分支。
RA严重迂曲。需在透视下观察血管走形;实施外压迫,令血管伸直;考虑PTCA导丝。
导丝顶在RA壁上。需稍后退,旋转穿刺针,调整方向;改变穿刺针的进针深度后,再次送入导丝。
穿刺针移出血管。需重新穿刺。
RA畸形,如残余RA、RA发育细小等。
常见并发症包括RA痉挛、出血与血肿。其他并发症还包括RA闭塞、动静脉瘘、假性动脉瘤、前臂筋膜室综合征、张力性水泡、脑血管栓塞、纵隔血肿、手功能障碍。
1. RA痉挛
最常见的并发症,发生率约为5%~10%。
在女性、糖尿病及吸烟患者中,较为多见。
穿刺时麻醉不充分,反复穿刺,动作粗暴。
导管硬度大,使用非亲水涂层的导管或导丝,动脉鞘较短。
预防措施:
一般处理:穿刺点充分麻醉,术前应用扩血管药物。
合适的器械
动脉鞘管:长、管径小、表面亲水。
导丝:超滑、头端塑形。
导管:5F或4F导管,减少导管交换。
术者:动作轻柔,确保导丝先行,透视下送入导管。
治疗措施:
充分镇静止痛。
给予扩血管药物:硝酸甘油、维拉帕米等。
改用对侧RA或股动脉。
RA鞘管难以拔除者,可在局麻充分的条件下拔除。
2. 前臂血肿
反复穿刺导致RA损伤。
导丝或导管进入RA细小分支,或穿破动脉。
术后穿刺点压迫不当,穿刺点渗血进入皮下。
操纵导丝、导管动作粗暴,导致RA损伤甚至撕裂。
先天性RA细小,发育不良。
预防措施:
选择亲水涂层导丝。
保证导丝先行,动作轻柔。
遇到阻力应立即停止前送,必要时进行血管造影。
术后正确压迫止血,密切观察。
治疗措施:
停用抗凝药。
局部加压包扎:绷带、血压计袖带。注意皮肤温度、张力及患者的疼痛感。
直接压迫出血点。
冰袋冷敷。
避免出现前壁骨筋膜室综合征。
3. 前壁骨筋膜室综合征
经RA和经尺动脉穿刺的一种严重并发症。
前臂持续性剧烈疼痛,进行性加重。
手指屈曲状态、肌力减弱。
表面皮肤略红、温度稍高、肿胀、有严重压痛。
远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。
缺血性肌痉挛。
治疗措施:
制动、压迫止血。
停用抗凝药。
甘露醇脱水,50%硫酸镁持续冷敷。
筋膜间室切开减张术。
积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症。
最后,讲者对本次的讲座内容进行了简要总结,要点如下:经RA途径穿刺的学习过程相对较长。与经股动脉途径相比,经RA途径的穿刺部位血管并发症明显减少。由于RA特有的解剖特点,有些并发症也是特有的。穿刺前充分评估RA,术者经验非常重要。术后密切观察,出现并发症应尽早处理。
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