房颤引起的心源性脑卒中和体循环栓塞事件对房颤患者的生命安全及生存质量都带来了很大威胁。在房颤的综合管理及治疗中，预防心源性脑卒中的新发与复发非常重要。 现病史 56岁男性，患者3年前体检时心电图示心律不齐（具体不详）。2个月前行心电图检查提示房颤，无不适主诉，给予达比加群110 mg Bid抗凝治疗至今。 1个月前患者无明显诱因突发左侧面部及左上肢麻木、言语不利，于当地医院行头颅MRI检查提示右侧外囊区及额叶皮层下急性期腔梗灶，脑实质多发缺血灶、腔梗灶，部分软化；头颅MRA提示动脉粥样硬化。诊断为腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作等。予以依达拉奉等药物治疗10余天后症状完全缓解。此后规律服用阿司匹林、他汀等药物治疗至今。 入院前6天患者于情绪激动时再发肢体麻木及言语不利、站立不稳等症状共7~8次，性质同前，每次持续约数秒至数分钟，可自行缓解。入院当日患者上述肢体麻木、言语不利等症状再发，且呈加重趋势。体重近2个月下降5 kg。 既往史 高血压病史10年，最高血压达190/130 mmHg，目前服用赖诺普利降压治疗，血压维持在120~130/70~90 mmHg。2型糖尿病病史2个月，目前服二甲双胍+阿卡波糖降糖治疗，FBG 6~7 mmol/L；PBG 2h 7~9 mmol/L。2011年患者因右侧偏瘫就诊当地医院诊断为急性脑梗死。 家族史 父亲已故，死因不详。母亲曾患高血压、糖尿病，卒于肾衰竭。兄弟姐妹健在。子女健在。无猝死家族史。 用药史和过敏史 赖诺普利 20 mg/d；孟鲁斯特 10 mg/d；氟替卡松吸入剂 2喷/次，2次/日；无药物过敏史。 个人史 吸烟40年，10~20支/日；酗酒35年，平均饮白酒150~300 g/日，已戒酒2个月；无违禁药物使用史。 T 36.0℃，R 17次/分，P 64次/分，BP 142/83 mmHg。颈静脉无充盈及怒张，颈动脉搏动正常。双肺叩诊呈清音，双肺听诊未闻及干湿啰音。心尖搏动位于左锁骨中线上第五肋间，心尖搏动正常，未触及震颤，HR 69次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心前区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，未及肝脾肿大，无移动性浊音。无杵状指，双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。神经系统检查未发现局灶感觉或运动功能障碍；第Ⅱ至Ⅻ脑神经正常。无口眼歪斜、四肢肌力均为V级。病理征（-）。 血常规、便常规 未见明显异常。 尿常规 尿糖++。 甲功五项 TT3 0.99 nmol/L（正常值1.01~2.48 nmol/L），余未见异常。 凝血功能 APTT 37.3 sec，余未见异常。 生化 ALT 22 U/L、AST 18 U/L、TP 64.1 g/L、ALB 38.7 g/L、UREA 4.30 mmol/L、CREA 57.8μmol/L、CK 40 U/L、CK-MB 0.8 ng/ml、LDH 134U/L、TG 1.01 mmol/L、TCHO 2.79 mmol/L、HDL-C 0.79 mmol/L、LDL-C 1.53 mmol/L、CRP 2.37 mg/L、 Na+ 141.3 mmol/L、K+ 3.70 mmol/L。 胸片 心肺呈老年性改变。 超声心动图 左房46 mm×43 mm×51 mm，右房39 mm×46 mm，左室舒末内径53 mmm，收末内径39 mm，后壁11 mm，室间隔11 mm，EF 52%。左房增大，室间隔增厚，二尖瓣反流（轻度），升主动脉增宽，左室舒张功能减低。 入院诊断 持续性房颤 左侧肢体麻木原因待查 短暂脑缺血发作？ 急性脑梗死？ 陈旧性脑梗死 高血压病3级（很高危） 2型糖尿病 颈椎病 诊疗经过1 患者入院后急行颅脑CT平扫回报未见异常，予达比加群150 mg Bid抗凝治疗，请神经内科会诊建议联合使用阿司匹林0.1 g Qd以及瑞舒伐他汀钙20 mg Qn治疗。 入院当晚患者仍反复出现左上肢及面部麻木感，每次仍持续几分钟可缓解。追问患者病史，入院前曾自行停用达比加群2日。急查颅脑MRI+MRA，结果提示脑、双侧基底节、右侧颞枕部脑梗塞，其中右侧颞枕部新鲜脑梗塞；右侧大脑后动脉中远段未见显影，考虑闭塞。神经内科会诊诊断为急性脑梗死，考虑心源性，遂停用阿司匹林抗血小板治疗，并予以疏血通6 mg Qd、依达拉奉3 mg Bid静点。 问题1：该患者在脑梗死急性期是否可溶栓治疗？ 专家解读 根据2016年ESC房颤管理指南，对于心源性脑梗死患者，在症状发作4~5 h内应用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）溶栓是一种有效且被批准的急性缺血性卒中治疗手段。口服抗凝药患者禁忌溶栓治疗。若患者服用维生素K拮抗剂（VKA），且INR值低于1.7；或服用达比加群，APTT正常，且距离末次服用＞48 h，则可使用rt-PA。 该患者入院前已连续服用达比加群110 mg Bid达2个月，入院后查凝血功能提示APTT 37.3 sec高于正常范围，存在溶栓禁忌，不可选择溶栓治疗。入院请神经内科会诊后，予患者达比加群150 mg Bid抗凝治疗。 问题2：房颤患者发生急性脑梗死后，是否可使用肠道外抗凝代替口服抗凝药物进行抗凝治疗？ 专家解读 根据2016年ESC房颤管理指南，不推荐房颤患者发生缺血性卒中后立即启动肝素或低分子肝素抗凝治疗[推荐级别Ⅲ（有害），证据级别A]。目前有研究表明，在急性心源性缺血性脑卒中后7～14日应用肠外抗凝药物与缺血性卒中复发的减少无显著相关性，但颅内症状性出血发生率显著增加，且死亡率及末次随访时的残疾率也有增长。故房颤患者发生急性心源性脑卒中时，不可使用肝素等肠道外抗凝药物代替口服抗凝药治疗。 诊疗经过2 达比加群150 mg Bid，疏血通6 mg Qd及依达拉奉3 mg Bid静点药物治疗共7日，患者仍间断出现左上肢及面部麻木感，多于晨起或傍晚发作，但持续时间较前明显减少，无晕厥、黑矇、偏瘫等症状。治疗7日后患者各项生命体征及病情平稳，经神经内科会诊可出院。出院后继续达比加群150 mg Bid抗凝、瑞舒伐他汀钙10 mg Qn等口服药物治疗，定期神经内科门诊随诊，病情稳定后再择期行房颤射频消融术。 出院诊断：持续性房颤，急性脑梗死，右侧大脑后动脉重度狭窄，陈旧性脑梗死，高血压3级（很高危），2型糖尿病，颈椎病。 问题3：房颤患者如何选择脑卒中二级预防方案？ 专家解读 2016年ESC房颤管理指南对房颤患者卒中预防的推荐建议如下。 1.对于所有CHA2DS2-VASc评分（见表1）≥2的男性房颤患者，推荐进行口服抗凝药物治疗，以预防血栓栓塞事件的发生（推荐级别Ⅰ，证据级别A）。 2.对于所有CHA2DS2-VASc评分≥3的女性房颤患者，推荐进行口服抗凝药物治疗，以预防血栓栓塞事件的发生（推荐级别Ⅰ，证据级别A）。 3.若房颤患者适宜使用NOAC治疗（阿哌沙班、达比加群、依度沙班或利伐沙班），则推荐NOAC而非维生素K拮抗剂作为初始口服抗凝治疗药物（推荐级别Ⅰ，证据级别A）。
该患者高血压及糖尿病诊断明确，目前服用降压及降糖药物治疗，且卒中、短暂性脑缺血发作病史明确，故CHA2DS2-VASc评分为4分，应口服抗凝药物治疗，优先选择新型口服抗凝药物治疗。
问题4：抗血小板药物是否可作为口服抗凝药物的替代？
专家解读
2016年ESC房颤管理指南推荐如下。
1.房颤患者若无抗血小板药物使用指征，则应避免使用抗血小板药物，因其与口服抗凝药物联合使用可增加出血风险[推荐级别Ⅲ（有害），证据级别B]。
2.男性或女性房颤患者，若不具备额外的卒中危险因素，则不推荐使用抗凝或抗血小板治疗预防卒中发生[推荐级别Ⅲ（有害），证据级别B]。
3.无论房颤患者卒中风险高低，均不推荐使用单联抗血小板聚集预防卒中发生[推荐级别Ⅲ（有害），证据级别A]。
根据指南，目前支持单独使用抗血小板药物作为房颤预防卒中的证据十分有限。有研究表明，使用维生素K拮抗剂治疗和预防卒中、系统性栓塞、心肌梗死及血管性死亡优于使用单独或联合使用阿司匹林和氯吡格雷进行抗血小板治疗。另外，研究表明抗血小板治疗将增加患者出血风险，尤其是使用双联抗血小板治疗，其出血率与口服抗凝药物相似。因此，不推荐房颤患者使用抗血小板进行卒中预防。
问题5：对于房颤不能耐受长期口服药物治疗的患者，有哪些代替的卒中预防方案？
专家解读
经皮/经导管左心耳封堵术（左心耳封堵术，LAAC/O）是近年来发展的通过微创导管术封堵左心耳，以达到预防房颤患者血栓栓塞的新技术。根据指南中现有研究表明，在中度卒中风险的房颤患者中应用左心耳封堵作为卒中的预防治疗，效果不劣于维生素K拮抗剂治疗，并有可能在后续随访中有更低的出血率。目前对于左心耳封堵术相关临床的研究仍在不断更新中。
2016年ESC房颤管理指南建议，房颤患者或有长期抗凝治疗禁忌证的患者（如既往发生不可逆的原因致死性出血的患者）可考虑行左心耳封堵术预防卒中发生（推荐等级Ⅱb，证据等级B）。
房颤引起的心源性脑卒中和体循环栓塞事件对房颤患者的生命安全及生存质量都带来了很大威胁。在房颤的综合管理及治疗中，预防心源性脑卒中的新发与复发非常重要。
房颤患者是否需要使用抗凝药物进行脑卒中的二级预防，需根据患者性别、年龄及合并其他危险因素等进行CHA2DS2-VASc评分后决定。对于需要抗凝治疗的患者，不可单独或联合使用抗血小板药物代替抗凝药物进行脑卒中的二级预防。对于房颤患者，当发生急性心源性脑卒中时，除外禁忌者可急诊溶栓治疗；对于不可溶栓治疗的患者，其脑梗急性期的抗凝治疗不可使用低分子肝素等肠道外抗凝代替口服抗凝药物治疗。对于不能长期使用抗凝药物治疗的房颤患者，可选择行左心耳封堵术作为心源性脑卒中的二级预防。
病例来源：首都医科大学附属北京安贞医院 施雯 贾长琪
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