进一步改善稳定性冠心病的诊治：浅谈''中国稳定性冠心病诊断与治疗指南''亮点

本文刊于：中华心血管病杂志, 2018,46(11) : 833-836

作者：高润霖 

单位：中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 

稳定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）是冠心病最常见的临床表现，我国尚无准确的大规模人群的流行病学数据。据美国心血管病学会（ACC）2016年统计，SCAD发病率约为心肌梗死的2倍，预计2030年将达到成人的18%^[1]，但对SCAD的诊断和处理与急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）相比仍有不少差距。不少病例未能正确诊断，既存在漏诊，又存在过度诊断；药物治疗不充分，二级预防措施应用不足；血运重建策略不够规范。我国自2007年发表'慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南'^[2]以来，已11年未更新，因此亟待有一部新指南指导临床实践。在这样情况下，由中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、动脉粥样硬化与冠心病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会及中华心血管病杂志编辑委员会组织专家撰写的'中国稳定性冠心病诊断与治疗指南'（以下简称新指南）在中华心血管病杂志上发表^[3]。相信该指南将对规范SCAD的诊断和治疗起到积极作用。新指南有以下亮点，值得读者关注。

一、关于新指南中SCAD的定义

新指南中SCAD包括慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和ACS后稳定的病程阶段^[3]。慢性稳定性劳力型心绞痛是在冠状动脉狭窄基础上由于心肌负荷增加引起的心肌急剧、暂时的缺血、缺氧临床综合征。缺血性心肌病则由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫化纤维化，从而产生心脏收缩和/或舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、慢性心力衰竭或心律失常等一系列临床表现。ACS经治疗或自发稳定以后常表现为劳力型心绞痛或无明显症状。

将上述临床综合征归为SCAD是因为他们有共同的发病机制和病理生理基础，均有稳定的心外膜冠状动脉粥样硬化造成的固定狭窄，临床上症状稳定或无症状。但这种稳定或无症状状态可能被ACS所打断，在缺血治疗上也有共同之处。新指南未包括血管痉挛性心绞痛，因为血管痉挛性心绞痛包括比较广的临床谱，可从无显著固定狭窄的变异型心绞痛到斑块破裂或糜烂引起的不稳定性心绞痛。新指南也未包括微血管心绞痛，因为虽然症状及治疗方面有许多共同之处，但其不需要血运重建，另外，国内已有冠状动脉微血管性疾病专家共识^[4]发表，可供参考。

二、关于验前概率（pre-test probability，PTP）在SCAD诊断中的应用

新指南在国内首次推荐PTP用于疑似SCAD的诊断流程和决策过程。所谓PTP就是医生对某一患者在检查前估计其患病的概率，然后再结合检查结果得出个体患者检查后的患病概率。PTP受疾病人群发病率和临床特征（包括个体的心血管危险因素）的影响^[5]。对SCAD患者PTP的重要决定因素是年龄、性别和症状性质（如典型心绞痛）。新指南对左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）≥50%的患者推荐根据这3个简单参数得出PTP，评估SCAD的可能性。

PTP<15%者基本上可排除SCAD，15%≤PTP≤65%（中低概率）者建议先行负荷心电图，若有条件可优先选择负荷影像学检查（如核素心肌负荷试验、超声负荷试验）。65%<ptp≤85%（中高概率）者建议行负荷影像学检查以确诊scad。ptp>85%（高概率）者，可确诊SCAD，应启动药物治疗，症状明显者直接冠状动脉造影决定是否血运重建治疗。</ptp≤85%（中高概率）者建议行负荷影像学检查以确诊scad。ptp>

对LVEF<50%有典型胸痛者，推荐直接行冠状动脉造影检查，必要时血运重建治疗。根据年龄、性别、典型心绞痛3个简单参数估算PTP，然后选择不同的诊断方法，简单易行，对合理规划SCAD诊断路径有重要意义。

三、再次强调运动负荷试验在SCAD诊断中的价值

新指南推荐对有心绞痛症状及中低PTP（15%~65%）的疑似SCAD患者，暂不服用抗缺血药物，首先行运动负荷心电图试验以协助诊断，除非患者不具备完成运动试验的能力，或心电图改变难以评估者（如左束支传导阻滞、预激综合征或心脏起搏器植入术者）。对65%<ptp≤85%或lvef<50%无典型症状患者推荐首先负荷影像学检查以协助诊断，对静息心电图有st段改变或可能影响负荷心电图波形解读的患者推荐负荷影像学检查。另外，既往进行过血运重建[经皮冠状动脉介入治疗（pci）或冠状动脉旁路移植术（cabg）]有缺血症状患者，应考虑负荷影像学检查。< span=''></ptp≤85%或lvef<50%无典型症状患者推荐首先负荷影像学检查以协助诊断，对静息心电图有st段改变或可能影响负荷心电图波形解读的患者推荐负荷影像学检查。另外，既往进行过血运重建[经皮冠状动脉介入治疗（pci）或冠状动脉旁路移植术（cabg）]有缺血症状患者，应考虑负荷影像学检查。<>

负荷试验包括运动负荷试验和药物负荷试验，只要条件允许建议行运动负荷试验。

运动负荷试验对诊断SCAD有重要价值，但国内不少医生对此项检查心存顾虑，主要担心运动诱发严重心律失常、急性心肌缺血和心肌梗死。有报道运动负荷试验诱发心肌梗死和死亡的发生率为1/2 500^[6]，但只要严格选择适应证和禁忌证，运动中由心内科医生和熟练技术人员严密监护，备好除颤器和急救药品，运动负荷试验总体是安全的。运动试验的绝对禁忌证包括急性心肌梗死早期、未经治疗使病情稳定的ACS、未控制的严重心律失常、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、急性主动脉夹层；相对禁忌证包括已知左主干严重狭窄、重度主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、严重高血压，电解质紊乱和高度房室传导阻滞等^[7]。

四、关于冠状动脉脉CT血管成像（CTA）

冠状动脉CTA有较高阴性预测价值，若冠状动脉CTA未见狭窄病变，一般可不进行有创检查。新指南推荐对PTP中低度（15%~65%）预期成像质量好的疑诊SCAD患者，尤其有运动负荷禁忌或结果不确定的患者行冠状动脉CTA，对排除SCAD的价值较大。CTA诊断的特异度较低，随着PTP增加，尤其年龄增加，冠状动脉钙化可能越来越明显，会影响对冠状动脉管腔狭窄的判断，可能高估狭窄程度。CTA不推荐作为无症状、无临床征象疑似冠心病患者的筛查。目前临床上似乎有过度应用CTA的趋势，希望新指南的发表起到一定的规范作用。

五、关于危险分层的推荐

新指南较明确提出对诊断为SCAD的患者应进行危险分层以指导治疗。进行危险分层的方法包括临床情况、左心室功能、负荷试验的反应以及CTA等，对于部分选择性的患者依据冠状动脉造影。

本指南强调对SCAD患者应长期动态评估。所谓'稳定性冠心病'病情虽可能长期稳定，但也可能发生变化，如发生ACS、心力衰竭甚至猝死，治疗策略也要随之变化。因此无论SCAD危险程度如何都要定期随访和评估，予以相应处理，早期发现病情变化，早期干预，可改善患者预后。

六、优化药物治疗是SCAD治疗的基础

SCAD的药物治疗包括改善预后药物（如抗血小板药物、调脂药、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β受体阻滞剂等）及缓解症状、改善缺血药物（如硝酸酯、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、尼可地尔、曲美他嗪和伊伐布雷定等）。两类药物的合理搭配、达到优化的药物治疗是SCAD治疗的基础。在各种药物治疗中，新指南对抗血小板治疗做了较多更新，反映了最新的循证医学研究成果，包括我国自己的证据。如置入药物洗脱支架后可接受双联抗血小板治疗（DAPT）6个月（阿司匹林+氯吡格雷）；能耐受DAPT且无出血并发症、其出血风险低而血栓风险高者，可考虑DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）>6个月而≤30个月；择期PCI特定高风险的SCAD患者（如有支架血栓史或左主干支架置入）可考虑应用替格瑞洛联合阿司匹林；根据PEGASUS研究，既往1~3年有心肌梗死病史且合并至少1项以上缺血高危因素（>65岁、糖尿病、再梗死、多支病变、肾功能不全）的患者可考虑采用替格瑞洛（60 mg，2次/d）联合阿司匹林治疗，最长可至36个月^[8]。

七、SCAD的血运重建治疗

PCI用于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）可减少死亡，改善预后；然而PCI对SCAD的价值一直存在争议。对SCAD是否考虑血运重建以及采用何种血运重建方法（CABG或PCI），必须建立在理性分析的基础上。

1．对SCAD血运重建的应用范围：

应该用于经优化药物治疗后仍有缺血表现和存在大范围缺血（缺血面积>10%）的患者^[9]；左主干和/或前降支近端病变和多支病变患者；左心功能减退（LVEF< 40%）以及仅存单支冠状动脉通畅的血管伴严重狭窄者。

2．合理选择血运重建方法：

对有血运重建适应证的SCAD患者，要根据冠状动脉造影显示的冠状动脉病变狭窄程度和范围以及心功能状况等选择适宜的血运重建方法。累及左前降支的单支以及累及或不累及左前降支的双支病变是PCI的Ⅰ类推荐适应证，而对左主干和三支病变则可根据SYNTAX评分和SYNTAXⅡ评分选择CABG或PCI，复杂病变血运重建策略的制定应由心脏团队研究决定，在医学原则允许的情况下也要考虑患者意愿。

3．血流储备分数（FFR）测定指导的PCI：

FAME和FAME-2研究奠定了FFR指导（生理学引导）的PCI基础。FAME-2研究5年随访结果表明，FFR指导的PCI治疗组5年主要心血管不良事件明显低于药物治疗组，尤其心肌梗死和血运重建事件发生率显著降低^[10]。对SCAD术前未获得缺血证据的患者，术中靶血管FFR≤0.80可确定为有血流动力学意义的冠状动脉病变，2014年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科协会（EACTS）心肌血运重建指南作为Ⅰ类推荐，A级证据^[11]。FFR指导的PCI对多支病变患者选择干预的病变（仅处理FFR≤0.80的病变），ESC指南作为Ⅱa类推荐,B级证据^[11]。2018年ESC/EACTS心肌血运重建指南对术前无缺血证据的SCAD患者存在的中等狭窄程度病变，再次肯定了FFR评估该病变的血流动力学意义（FFR≤0.80为有意义），为Ⅰ类推荐，A级证据。关于FFR指导PCI对多支病变患者的干预策略，2018年ESC/EACTS心肌血运重建指南与2014年指南相同，同为Ⅱa类推荐，B级证据^[12]。过去多年来研究未能显示对稳定性心绞痛患者血运重建可减少死亡和心肌梗死发生。最近大样本荟萃分析表明，生理学引导的介入治疗与药物治疗相比，能够降低患者心绞痛事件发生率，提高患者生存质量，减少急性血运重建，降低自发心肌梗死事件发生率。随着随访时间的延长，介入治疗的获益越显著；生理学诊断的狭窄病变缺血越明显，介入治疗的获益越大。在临床实践中对冠状动脉造影显示临界狭窄而未获得无创检查缺血证据者，均建议行FFR检查，仅处理FFR≤0.80的缺血病变。

当前我国广大心血管病医师对FFR的认识逐步提高，但由于种种原因（如设备、检查经费、增加手术时间、腺苷药物的不良反应等），目前应用仍不普遍。2017年美国经导管心血管治疗学术会议（TCT）报道的FAME-2研究3年经济-效用分析结果显示，随着时间延长，FFR指导的PCI治疗组在提高患者生存质量的同时，也降低了长期费用。

八、加强危险因素管理，做好二级预防及身心康复

对SCAD患者控制血压、血脂（特别是低密度脂蛋白胆固醇）、血糖、体重，戒烟、限酒至关重要，新指南均做了具体推荐。二级预防和危险因素管理贵在达标和坚持，在患者随诊时医生应予以特殊关注。康复治疗对改善患者生活质量和预后有重要意义，近年来已逐渐引起重视。SCAD患者尤其新诊断者和血运重建治疗后经常合并不同程度的焦虑和/或抑郁，应注意发现并给予心理疏导或必要的治疗。坚持适度的有氧运动是体力康复的核心，应在医生指导下根据缺血程度确定运动强度和方式。对缺血较重以及血运重建治疗后的系统康复应在有经验的医生指导下或在康复中心进行。

新指南集中了众多专家的智慧，虽然我国自己的证据仍较少，但尽可能多地引用了出自我国学者的研究。希望广大同道学习、应用新指南，使之为提高我国SCAD的诊治水平发挥应有的作用。

参考文献（略）