利尿剂作为心衰治疗中控制体液潴留的重要药物,临床应用广泛,如何规范用药很关键。本周「疾病诊疗」就通过一个病例给大家梳理一下~
01
心衰诊断明确,给予利尿剂治疗
02
血小板骤降,抢救无效死亡
03
死因分析:利尿剂竟是罪魁祸首?
04
心衰治疗:利尿剂如何规范应用?
利尿剂可分为袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾类利尿剂。
· 噻嗪类利尿剂以氢氯噻嗪为主,从小剂量开始,多与保钾类利尿剂联用;
· 袢利尿剂以呋塞米为主,属于强效利尿剂,排钠排钾,对轻度心衰患者可从小剂量开始逐渐增加,若属于重度心衰,可给予较大剂量应用;
· 保钾利尿剂通过拮抗醛固酮或直接抑制钠钾交换而具有保钾的作用,但利尿作用相对较弱,一般与袢利尿剂或噻嗪类利尿剂联合使用。
呋塞米口服和静脉剂量范围较大,没有确切的用药间隔。如果非要加一个用药间隔期限的话,口服间隔 4 小时就可以重复用了,静脉利尿间隔 2 小时就可以追加剂量了。
1)口服
一般从 20 mg 开始(1~2 次/d),一般会与螺内酯联用,根据入量、尿量、体重及电解质调整剂量。最大剂量可达 600 mg/d,不过一般在此之前都换成静脉的了。
2)肌注
很少用。没有静脉通道的患者,实在不想给患者扎静脉时可肌注,不过起效很慢。在急性心衰者不建议肌注。
3)静推推注
起始剂量至少等于日常每天的口服剂量,对药物敏感的患者一般 1 个小时之内尿量就会明显增加。如无效则应该直接翻倍追加(不应等剂量追加)。
单次剂量不超过 200 mg。静脉注射时不超过 4 mg/min,过多过快时,可引起听力减退、暂时耳聋、恶心、呕吐反应等;宜用生理盐水稀释,不宜用葡萄糖(因本身呈碱性)。
4)持续静滴或泵入
在静推效果不好时,特别是与托拉塞米交替应用效果不佳时(如在单次静推 100 mg 利尿效果不佳时)应考虑换成持续静脉用药了。
先静推 40 mg 负荷量(前面推过的就省掉这步了),继以 10~40 mg/h 持续静脉(建议用微量泵,好调整),效果比单次大剂量静推效果要好。
1)呋塞米与托拉塞米交替应用或直接换成托拉塞米
两药交替的途径主要为口服和静推。托拉塞米的起始剂量也是 10~20 mg,单次静推剂量可达 100 mg,一般不超 200 mg(泵入用法:20 mg 负荷,继以 2~20 mg/h)。
2)两种及以上不同作用途径的利尿药合用
3)注意血钠水平
明显低钠血症者,应适当补浓钠基础上利尿(需考虑和随时评估利尿效果,若补钠后还是无尿,会加重心衰)。
4)补充白蛋白
需注意在心衰患者中补白蛋白应慎重,要严格把握适应证和禁忌证。
5)应用增加肾血流的药物
如短期应用小剂量的多巴胺 100~250 μg/min,但需注意避免同管输注。
知识拓展
丁香公开课特邀北京安贞医院心内科团队联合打造:《实战心衰:诊疗方案及合理用药》,内含海量病例教你掌握治疗方法、实战经验带你规避用药误区。
联系客服