近年来，儿童抽动障碍发病率不断上升，今天，在2016年中国儿童保健学术年会暨“最美基层儿童保健医生”颁奖大会上，来自山西省妇幼保健院的王惠梅教授详细解析了《儿童抽动障碍的综合干预》。
编辑：bala
来源：医学界儿科频道
“近年来，儿童抽动障碍在我们医院发育与行为儿科门诊量已经超过了ADHD。”王教授如是说。如何对抽动障碍进行干预，已经成为了我们门诊很常见的问题，是仅需要单独给药还是需要其他治疗呢？
图 山西省妇幼保健院王惠梅教授
2015年门诊疾病排序
抽动障碍是影响终身的慢性疾病
抽动障碍（TD）是起源于儿童期，以抽动为主要临床表现的行为障碍，DSM-Ⅴ将其归为神经发育障碍。
据报道，在儿童期有至少5~10%的人曾经经历过抽动，持续时间又长又短（）数周~数年不等），学龄期TD的患病率为20%，Tourette’s（TS）达到1~10%（美国），男孩要多于女孩，起病年龄在4~5岁，症状严重期是在7~12岁。
症状类型和临床分型：
抽动障碍的症状包括运动性抽动和发音性抽动。DSM-Ⅴ按抽动类型的不同组合、在时间上持续长短不同而分为三种临床形式：
Touertte障碍（Touertte’s disorder）
持续性（慢性）运动或发声抽动
短暂性抽动障碍
DSM-Ⅴ抽动障碍诊断标准
“抽动是指突然的、快速地、反复的、非节律性的运动或发声，”王教授指出DSM-Ⅴ已经明确规定了抽动障碍诊断标准和严重程度分级，抽动障碍诊断标准包括：
A、在疾病的某段时间内存在多种运动和一个或更多的发声抽动，尽管不一定同时出现。
B、抽动的频率可以有强有弱，但自第一次抽动发生起持续超过1年。
C、在18岁之前发生。
D、这种障碍不能归因于某种物质（例如可卡因）的生理效应或其他躯体疾病（例如亨廷顿氏舞蹈病、病毒后脑炎）。
抽动障碍的严重程度可以分为三个级别，分别为轻度、中度和重度。轻度抽动障碍是指症状轻，不会影响患儿生活、学习或社交活动等；而中度抽动障碍是指症状重，对患儿生活、学习或社交活动等影响较小；重度抽动障碍不仅病情的症状严重，还会明显影响患儿生活、学习或社交活动等。
抽动障碍临床特点
“抽动障碍的症状多样、变化多；而且容易反复发作，是一个慢性的过程。由于共患病率高，这就增加了其复杂性和严重性，同时也增加了治疗的难度。而且很容易受到内在和外在环境因素的影响。”
加重抽动障碍症状的因素有受到紧张、焦虑、惊吓、兴奋、疲劳、睡眠不足、伴发感染、被人提醒、突然停药等，而减轻症状的因素包括注意力集中、放松、情绪稳定等。
王教授说：“抽动障碍还有一个特点需要注意，有40%~55%的患者发作前有局部不适感，我们称之为先兆症状（前驱症状）。”
抽动障碍共病的类型
抽动障碍全面评估量表——耶鲁综合抽动严重程度量表
耶鲁综合抽动严重程度量表可以分别评估运动性抽动和发声性抽动。
会对每类抽动进行五个方面的评价：即抽动的数量、频度、强度、复杂性、干扰、每项分六级做0~5分判分。
独立评估抽动障碍所导致的损害，加入抽动总分中。
＜25分属轻度，25~50分属中度，＞50分属重度。
用于疗效判断：减分率＞60%显效；减分率在30~50%好转；减分率＜30%无效。
抽动障碍治疗：药物治疗+心理行为治疗
抽动障碍的治疗主要包括药物治疗和心理行为治疗两大类。王教授认为，抽动障碍不仅仅需要药物治疗，还需要心理治疗，这是因为药物治疗仅仅是对症治疗，在此之外，还需要对患儿及其家庭进行咨询；而且除抽动障碍之外，应针对共病和功能障碍，给予相应的干预措施。
在治疗过程中可应用症状评定量表、药物副反应记录表等，根据治疗过程的效应、抽动症状的变化、社会适应情况、在校学习表现等加以综合评定，调整治疗方案。强调综合性、个性化、足疗程治疗。
使用药物治疗的指征包括：
心理社会功能障碍：包括自尊心低下、过多担心、同伴讨论、参加家庭、社会及课外活动受到影响。
功能性受损：影响注意力及身体机能：握笔、阅读；
课堂干扰：上课时发声音；
肌肉骨骼的不适：肌肉酸困、僵硬及骨骼移位；
病程长或反复发作或症状数量、频度、强度高。
常用药物种类包括多巴胺受体阻滞剂、中枢α受体激动剂、选择性5羟色胺再摄取抑制剂和其他的一些抗癫痫药。
药物治疗方案：
首选药物：多巴胺受体阻滞剂，从小剂量起，1~2周增加一次剂量至目标治疗量。
强化治疗：疾病基本控制后，至少1~3个月继续治疗剂量。
维持治疗：6~12个月，一般为治疗剂量的1/2~2/3。
停药：经维持治疗一段时间，如果病情完全控制，可以考虑逐渐减停药物，至少1~3个月。
联合用药：效果不佳或共患病时。
抽动障碍的心理治疗方法：
国外选择较多的方法有综合行为干预疗法、放松疗法和认知行为疗法。
综合行为干预疗法：
综合行为干预疗法是一种高度结构化的治疗方法，一般每周一次，10周内进行8次治疗；
包括三个重要组成部分：
1、 xunlian病人对抽动症状增加意识；
2、 训练病人在有抽动的征兆时做出和抽动方向（逆向）的行为或替代行为；
3、 改变日常活动的方式使其有助于减少抽动发生。
综合行为干预疗法
放松疗法——腹式呼吸训练
认知行为疗法：
认知行为疗法是由A.T.Beck在60年代发展出的一种有结构、短程、认知取向的心理治疗方法，着眼点放在患者不合理的认知问题上，通过改变患者对己、对人或对事的看法与态度来改变心理问题。
治疗的目标不仅仅是针对行为、情绪这些外在表现，而且分析病人的思维活动和应付现实的策略，找出错误的认知加以纠正。
其他心理干预方法还包括家庭治疗、游戏治疗、沙盘游戏治疗、艺术治疗等等，所有的患者都可以使用心理行为干预，可以根据年龄、能力、家庭状况、病情、共病以及患者的喜好进行选择。
王教授认为对抽动障碍我们不仅仅是治疗症状，更重要的是减轻功能损害，最终达到心理成长的目的。
为了进一步提高我国儿童保健的服务水平，完善儿童保健的学科建设，启发儿童保健医生在学术研究和应用中不断迈向新的高度，中华预防医学会儿童保健分会在上海召开2016中国儿童保健学术年会暨“最美基层儿童保健医生”颁奖大会，作为儿保的学术年会盛宴，来自全国各地的儿保科专家和医生都在年底繁忙的工作之余参加了此次大会。明天，《医学界》将继续为你带来此次会议的最新报道，敬请期待！
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