分化型甲状腺癌，不要“一刀切”！

作者丨孙荣昊 李超 樊晋川

来源丨中国实用外科杂志 

分化型甲状腺癌（DTC）的发病率近年来大幅上升，增长速度较快。它的生物学行为多样，多数表现为惰性，为良好分化型甲状腺癌（WDTC），预后较好。

但也有少部分具有很强的浸润性且易出现局部和远处转移，一旦出现转移，5 年存活率仅为50%。然而，致死性DTC亚型毕竟罕见，故尽管DTC 发病率上升明显，但总的病死率却无明显变化。

一

风险评估分层

合理的风险分层对了解DTC生物学特性，制定适当治疗措施和判断预后等起到至关重要的作用。

近10 年来不断有文献报道DTC 相关的预后因子，主要包括：年龄、性别、肿块大小、腺外浸润、不良病理亚型及远处转移等。

根据这些预后因子，Shaha 主张将DTC 分成3 个风险层级：低危、中危和高危——

1. 低危组

年龄<45><>

2. 高危组

年龄≥45 岁，肿瘤最大直径≥4cm伴有腺外浸润，不良病理亚型，或者存在远处转移；

3. 中危组

不良亚型的<45 岁病人或者良好亚型的≥45="">

Shaha 过去曾将初治失败的病人按风险分层进行对比研究：低危组出现治疗失败往往由于存在局部转移，再次治疗的预后仍然很好；高危组治疗失败则常见于局部复发或远处转移，其再次治疗难度较大，预后较差。

二

原发病灶的处理

DTC原发灶处理的手术方式，目前主要包括：腺叶加峡叶切除术和全切除术。切除范围应该以风险分层为基础进行个体化的选择。

Shaha强调甲状腺外科医师应该具有全局观念，既要做到治疗合理，也要避免过度治疗。

其认为原发灶的处理等外科热点问题要积极参照美国甲状腺协会（ATA）指南的内容，在美国外科切除加放射性131I（RAI）消融术已经成为一种趋势。

而低危和中危组切除范围目前仍然存在争议——

1. 保留腺体

腺叶加峡叶切除术保留了部分腺体，避免病人术后终身需要甲状腺激素替代治疗，能最大限度的减少了过度治疗的发生；

2. 全切除术

虽然存在许多并发症，如暂时性和永久性喉返神经（RLN）损伤和甲状旁腺功能减退症，但其发生率在经验丰富的外科医生中差异无统计学意义；况且全切除术有利于术后的RAI治疗和随访期促甲状腺激素（TSH）的抑制，故这一综合治疗策略已被多数指南所认同。

Shaha 认为在缺乏这种实验的情况下，必须对现有资料进行回顾性分析，将不同术式进行配对，并主要针对长期存活率、复发率、局部和远处转移率进行分析。当然，腺叶切除的范围还应考虑病人自身特点以及医院和外科医生自身习惯。

三

颈部淋巴结的处理

DTC常出现局部颈部淋巴结转移，顺序依次为：

甲状腺周围→气管食管沟淋巴结和上纵隔→颈静脉链→远处转移

颈部淋巴结的处理，目前争议颇多，主要集中在预防性颈部淋巴结清扫的应用范围上，尤其是中央区的处理——

对于CN0 病人，Shaha 并不推荐常规行预防性清扫，尤其是低、中危组DTC，但强调术前应常规对中央区淋巴结进行评估；

如果考虑存在可疑的淋巴结或高危病人，术中应充分利用冰冻行病理学分析，其认为约有25%的DTC 病人中央区可见阳性淋巴结，若为阳性则需行中央区颈部淋巴结清扫术；

而对于中央区的清扫，Shaha 主张对存在可疑淋巴结者适当行气管食管沟区清扫，提倡仅对可疑淋巴结行选择性颈部清扫，而清扫单侧还是双侧气管食管沟区，主要还是取决于术中探查和冰冻结果。

针对颈侧区清扫术，其指征应该严格参照指南，仅在有侧区转移时使用，但必须强调中央区淋巴结阳性并不是颈侧区淋巴结清扫术的指征。

清扫方式目前最常采用的改良区域性颈部清扫，选择性清扫Ⅱ～Ⅴ区，不常规清扫Ⅰ区。而对于复发的颈部淋巴结，只要直径<1>

四

局部浸润灶的处理

大多数DTC都是WDTC，其预后和存活率都较好，但是有6%～13%的肿瘤出现腺外浸润。

腺外浸润被视为不良预后因子，存在腺外浸润的DTC病人10 年存活率明显下降。最常出现的局部浸润组织为：颈前带状肌（53%）、喉返神经（47%）、气管（37%）、颈部大血管、迷走神经（30%）、食管（21%）和喉（12%）。

累及前方结构时，如带状肌，预后较好，因为这些组织术中容易切除；但是当后方结构受累时，手术切除难度很大，预后较差。

Shaha 谈到术前对此应充分评价，完善各项辅助检查，尤其是颈部B超、增强CT或MRI以及纤维喉镜等。而对于各局部组织浸润的处理，笔者大致总结Shaha 的观点如下——

1. RLN

若肿瘤浸润RLN，术前确已证实存在RLN麻痹者，术中往往需要牺牲神经的完整性以换取肿瘤的完整切除；

当RLN受侵，而术前发音功能正常，神经则可能在术中分离保留，但术后需联合RAI治疗以更好地消除残余病灶，实现局部控制；

倘若肿瘤为高浸润亚型则对RAI 不甚敏感，这时最好还是牺牲神经，毕竟无瘤原则更为重要。

2. 气管

了解气管的浸润情况至关重要，术前纤维支气管镜检查可判断气管黏膜和黏膜下层是否受侵以决定手术方案。

若肿瘤仅浸润气管外壁，则易于切除；而一旦浸润至黏膜或黏膜下层，则只能将受侵气管做节段性切除再行断端吻合术，这样不仅能够做到肿瘤的完整切除，还能于术后了解肿瘤具体的浸润深度，方便风险分层，并且术中气管重建后很少需要术后行气管切开。

总结

与之前起草的中国DTC诊治指南相比，Shaha 在争议问题上观念倾向于保守，他强调风险分层在DTC治疗中的作用及更加关注病人术后生存质量，并且提倡肿瘤外科医师进行内分泌外科的培训。在具体的临床实践中，他们更为强调临床ATA指南的应用价值，这一点国内同行应该高度重视。