近日，笔者代理被告某医院参加医疗损害责任纠纷案件的庭审，该案件是经过一审驳回原告的诉讼请求，二审又被发回重审的案子，本次庭审也整整进行了一天的时间。貌似应该是案情复杂，审理难度很大的案子，其实不过是一个普通的医疗损害责任纠纷案件。笔者希望通过本案，就如何认定病历是否被伪造、篡改等进行分析，仅供参考。
一、案情简介
刘某系某大学攻读生物化学专业的研究生。2012年10月，刘某因病至校医院就诊，因病情无好转转至A医院，后又转至B医院，在B医院住院治疗14天后医治无效死亡，刘某父母要求B医院对病历进行封存，后刘某父母将校医院、A医院、B医院诉至法院。
一审庭审中，原告主张B医院具有隐匿、伪造、篡改病历的行为，但未能提供足够的证据，而法官对其释名是否申请医疗过错、因果关系、参与度鉴定时，原告均表示不申请，故一审法院判决驳回原告诉讼请求。原告不服提出上诉，二审法院认为，原审判决认定基本事实不清，作出撤销原判决，发回重审的裁定。本次发回重审，原告仍然坚持原一审的主张。
二、律师分析
本案系医疗损害责任纠纷案件，刘某父母作为原告，应当承担被告对刘某的诊疗过程中存在医疗过错的举证责任。然而，本案在举证、质证程序中原告提出被告具有隐匿、伪造、篡改病历的行为，但又没有提供足以引起法官认可的证据，相反，被告举证经原被告一同封存的原始病历，抗辩没有前述行为的情况下，法院应如何审查和判断病历是否存在被隐匿、伪造或者篡改的可能性便成为了本案另一案件焦点。
具体到本案，由于原告与被告在诉前已将原始病历进行封存，并在法院主持下进行启封，不存在隐匿、伪造、篡改的可能性。故法院对原告的上述主张，未予以支持。
《侵权责任法》第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”
本条是关于医疗机构过错推定的规定，即如果医疗机构存在本条规定之情形，应推定医疗机构存在过错，并且因医疗机构的隐匿、伪造、篡改、销毁病历的行为，导致无法对医疗机构的诊疗行为进行医疗过错、因果关系、参与度等司法鉴定，故医疗机构应当承担对其不利的结果承担全部赔偿责任。
那么，在司法实践中应如何认定病历是否被隐匿、伪造、篡改或者销毁呢？关于隐匿、销毁病历，如医疗机构拒绝向患者或人民法院提供患者病历，或者患者已将病历复印，而医疗机构确未能提供相应的原始病历，即可认定医疗机构存在隐匿或者销毁病历。关于如何认定伪造、篡改病历，笔者认为可以从以下三种情况分析。
（一）病历已封存
患者在接受医疗机构的治疗后，如认为医疗机构存在医疗过错，患者及其代理人有权利向医疗机构提出封存病历的请求，医疗机构应当对病历进行封存。由于患者与医疗机构在第一时间就已将病历封存，故后续已封存的病历被伪造、篡改的可能性几乎没有，除医疗机构私自将封存的病历启封。
（二）病历未封存，但患者已复印一份病历
在很多情况下，由于患者医疗知识缺乏，无法在第一时间判断自己的损害是因为医疗机构的过错导致，因此，患者及其近亲属会通过复印一份病历咨询相关专家。当患者确认其损害后果是由于医疗机构的过错导致，并通过民事诉讼程序进行维权的情况下，如医疗机构提供的原始病历与患者从医疗机构复印的病历有多处不一致，如本来是没有检查却伪造检查报告；如病历复印件里诊断记录与原始病历中的诊断记录内容不一致等。当该“不一致”足以影响通过司法鉴定判定医疗机构是否存在医疗过错及参与度比例时，笔者认为即可推定医疗机构具有伪造、篡改病历的行为。
（三）病历未封存，患者也未复印病历
虽然出现这种情况不多，但是当患者的维权意识不高，没有第一时间对病历进行封存，也没有对病历进行复印的情况下，只能通过仔细观察病历，通过病历中同一医师的笔迹是否一致，病历中是否有涂改、增删，治疗措施与医嘱能否一致等进行逻辑判断和分析，方能推定病历是否具有伪造、篡改的可能。
三、需要注意的几个问题
（一）病历封存的是复制件，不是原件
《医疗机构病历管理规定》第二十四条规定“依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。”
2002年版《医疗机构病历管理规定》的内容为封存的病历可以是复制件，而在实践中患者往往要求封存病历原件。而2013年版《医疗机构病历管理规定》明确规定签封病历只能是复制件。
（二）伪造、篡改行为应达到关键程度
当只有医疗机构的伪造、篡改的内容是关键词语、重要数据，影响医疗机构医疗行为的判断，可能会导致案件审理的结果，方能推定医疗机构具有上述行为，并使其承担全部赔偿责任。如只是对病历进行完善、涂改非关键部分，如对错别字、标点符号的改动，对患者自然信息的补充等。此种情况，由于不会改变对医疗行为的判断，也与鉴定的焦点和案件的审理无关，因此，不应推定医疗机构具有过错，使其承担全部赔偿责任。
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