导读糖尿病肾病，属中医消渴病“尿浊”，典型症状为蛋白尿，是体外精微外泄的突出表现，痰、瘀与糖尿病肾病有着密切的关系。浙江中医药大学的冯辉在本文中从痰、瘀血、毒三方面探讨糖尿病肾病，颇可作为临床诊病参考。
章老先生认为：人之有生，有赖于父精母血，精血皆为阴物，来自于肾，肾为先天之本，精血为人生之本，说明“阴”在人体至为重要。提出治病养阴当以肝肾为先务，养阴之要宜治有余之阳，亢阳之治须司风火痰瘀，阴阳失衡在于调理气机学说。
糖尿病肾病，是糖尿病严重的慢性并发症之一，也是糖尿病患者死亡的主要原因。早期大多表现为微量白蛋白尿，继之出现蛋白尿，随着病情的进一步发展，最后发展为肾病综合征、肾功能衰竭。
可归属于中医“消渴”“水肿”“尿浊”“溺毒”等范畴。该疾病已成为当代威胁人类身体健康的重大疾病之一，引起世界各国的广泛关注。本文从痰、瘀血、毒三方面探讨糖尿病肾病。
1、痰是导致糖尿病肾病的重要因素
《景岳全书》曰:“消渴病……皆膏粱肥甘之变，酒色劳伤之过，皆富贵人病之而贫贱人少有也。”说明膏粱肥甘厚味皆生痰湿，脾失健运，阻塞气机，痰湿化热内生，煎耗津液，津液失于输布，机体失于濡养而发为消渴。
历代医家认为饮食不节、外感六淫、内伤七情、脏腑亏虚、久病失治都会引起脾运不健，机体津液输布失常，进而都可以导致痰的形成。痰既作为一种病理产物，又可以成为新的致病因素。
脾为后天之本，又为生痰之源，脾气健运才能保证机体津液正常输布。若脾运不健，则津液不化，反聚而为痰，导致上不能濡养肺脏，反为痰饮而干肺；下不能助肾以制水，肾阳则被肾中水寒之气所遏制。
说明了若脾失健运，必然会出现机体津液输布失常而产生痰湿等病理产物。张景岳提出“见痰休治痰，而治生痰之源”的治痰思想，认为治痰必求其本，不要一味的看表象，其源头都要归属肝、脾、肾等脏受损这个根本病机。
糖尿病肾病久病致使脾失健运，痰湿内生，阻塞脉道，甚至阻于肾络，在整个病程中章真如（1）认为，治疗原则应以理气化痰、调中涤饮为主，使气机条达，水津敷布，痰散饮消。祛除痰邪贯穿始终，所以治疗上重视顾护脾肾。
2、瘀血是导致糖尿病肾病的重要因素
《灵枢·五变》中提出:“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”因情志失调，肝气不疏而致气滞血瘀，气滞日久，郁久生热，耗伤津液，形成消瘅。
汉代张仲景在《金匮要略》中亦有阐述：“病人胸满……脉微大来迟……口干而渴……是瘀血也。”揭示口干渴与瘀血有关。《诸病源候论·消渴篇》提到:“小便利则津液竭，津液竭则经络涩，经络涩则营卫不行。”
《血证论·瘀血》提到：“瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以为渴，名曰血渴，瘀去则不渴矣。”
经络被瘀血阻碍，导致气机不通，气机不通则津液运行不畅，营卫不和无法滋养全身而导致糖尿病。
消渴病久而久之多导致肾元亏虚，许多医家认为导致血瘀的病机包括，一是情志不畅，肝气失于疏泄，气机不通，而气滞血瘀；二是先天禀赋不足或后天失养，导致气虚运血无力，血行瘀滞而致瘀。
三是久病多耗阴津，因津血相互化生，阴虚津液不足，多使血行涩滞而生瘀；四是阴津不足，阴虚阳亢，煎耗营阴，脉道失于濡润而成瘀。总结糖尿病肾病属久病耗损正气，正气虚弱，血液运行缓慢而生瘀，或者久病入络，营卫运行受阻，经络不通而生瘀。
“瘀”既是糖尿病肾病的致病因素，又是发病的病理产物。瘀可加重糖尿病肾病，致使血行不畅、脉络瘀阻，反之，血行不畅、脉络瘀阻进一步加重肾脏损害，导致临床症状反反复复，病情难以控制。
现代医学研究认为，糖尿病肾病的糖代谢紊乱、血流动力学的异常、微循环障碍以及遗传背景都与中医瘀血凝阻于肾络相吻合。
高血糖会引起糖尿病肾病的微血管病变，长期的高血糖会引起糖尿病肾病肾脏体积增大，肾小球毛细血管基底膜增厚，甚至呈结节状肾小球硬化。
长期慢性高血糖会激活血浆中凝血物质，使得血流缓慢，血液呈高凝状态。现代医学一般在治疗糖尿病肾病多采用降血脂、降血糖、扩张血管、改善微循环等方法，这与叶天士提出的“久病入络”，络脉瘀阻的病理改变一致。
糖尿病肾病患者几乎都有瘀血的病理状态，有一些肢体麻木、肌肤甲错、舌质紫暗临床表现，因此在治疗上多采用活血化瘀的药物为主。
现代医学研究证明，活血化瘀中药能扩血管，降低血粘度，改善微循环以及抗血栓形成，方用血府逐瘀汤加减。强调“初为气结在经，久则血伤入络”的络病理论，为后世运用活血化瘀法来治疗糖尿病肾病的研究提供了重要的借鉴，且安全性好，毒副作用小。
3、毒是导致糖尿病肾病的重要因素
糖尿病的病机为阴虚为本，燥热为标。糖尿病患者病变日久或失治误治，会导致素体肾虚，痰湿郁热各种病邪不能化解，郁而化热，郁久化毒，毒邪随经脉血液入肾，损伤肾络，发为糖尿病肾病。
痰、瘀诸毒既是糖尿病肾病病变过程中的病理产物，又是诱发糖尿病肾病的病理因素。糖尿病肾病中的毒，代表着一种病势缠绵、顽固不愈的病因病理概念，导致肾脏的生理功能失调，而出现一系列的病理变化。糖尿病肾病病程比较漫长，历代医家多认为“久病入络”、“久病及肾”。
络脉受阻，血行涩滞成瘀，郁而化热，郁久化毒，毒邪阻络，阻滞气机运化，毒、痰、瘀互相交夹，脉络阻滞。
在糖尿病肾病中毒邪产生的病理基础是痰饮、瘀血、郁热阻滞络脉，缠绵不愈。毒邪损伤肾络贯穿糖尿病肾病始终。以此病机为依据，确立了补肾解毒通络法。在临床上多采用解毒、排毒法，运用生大黄等中药，开展治疗，延缓病情进展。
4、结论
糖尿病肾病是本虚标实之证，气阴两虚是其根本，标实多为痰凝、血瘀、湿阻、水停、浊毒内生等。
痰瘀毒既是引起糖尿病肾病的发病因素，又是病理产物，在糖尿病肾病的发生发展中痰瘀毒致病广泛，引起的并发症众多，所以在后世的治疗中不可单纯拘泥于痰或者瘀或者毒。
应根据临床症状的不同及体征的不同进行辨证，分清痰、瘀、毒的程度，找出痰瘀毒辨证规律，以达到辨证论治，使更多的糖尿病肾病患者改善症状，延缓病程，提高生活质量。
本文摘自江西中医药大学学报（2016-4第28卷第2期），转载请注明作者与出处。
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