临床营养治疗需要流程指引，以避免治疗不足或治疗过度。 中国营养学会编著的 《营养科学词典》[1]中明确指出，医学营养治疗是指临床条件下对特定疾病采取的营养治疗措施，包括对患者进行个体化营养评估（营养风险筛查及营养评估）、诊断以及营养治疗方案的制订、实施和监测，该定义阐明了临床营养治疗的流程。2010 年美国肠外肠内营养学会推荐的临床营养标准诊治流程，包括营养筛查、评估、制订营养支持计划、实施计划、患者监测、计划修改、治疗终止[2] 。由此可见，国内外的临床营养诊治流程基本相似，均由营养诊断、营养干预及监测组成，而且强调适时调整方案，形成闭环。对于肿瘤营养治疗同样遵循该诊治流程，石汉平[3]于 2014 年推出肿瘤营养疗法（cancernutr i tion therapy，CNT）的概念，是计划、实施、评价营养干预，以治疗肿瘤及其并发症或身体状况，从而改善肿瘤患者预后的过程，包括营养诊断（筛查 / 评估） 、营养干预、疗效评价（包括随访）三个阶段。其中营养干预的内容包括营养教育和人工营养（肠内营养、肠外营养） 。
1 营养诊断
营养诊断包括营养风险筛查和营养评估。研究证实营养支持并不是对所有患者均有益，1991 年《新英格兰医学杂志》发表的一项随机对照研究显示， 术前无营养不良的手术患者接受胃肠外营养后，其临床结局并无改善，且其发生感染并发症的概率更高。严重营养不良的患者接受胃肠外营养后非感染性并发症较对照组明显减少，却并无感染性并发症增加[4] 。该研究明确地将营养支持适应证与营养评价联系起来。另一项 Meta 分析也证实： 有营养风险的患者接受营养支持能够改善临床结局，如减少并发症及缩短住院时间等，而无营养风险的患者接受营养支持不能明显改善临床结局[5] 。因而，评价患者营养状况非常重要，除采用人体测量指标、生化指标、免疫指标等诊断营养不良，更需要重视对营养风险的筛查。营养风险是指现存或潜在的营养和代谢状况导致的疾病或术后出现相关临床结局的机会，是与营养因素有关的出现不良临床结局 （如并发症）的风险，而非出现营养不足的风险[5] 。营养风险患者包括营养不足和目前虽无营养不足，但因手术、感染等因素也将面临营养问题而影响临床结局的患者，故营养风险的范围较营养不足宽，其发生率也高于营养不足。营养风险筛查的目的是确认营养不良或存在营养不良风险的患者，使营养干预能够给予最有可能受益的患者[6] 。虽然在诊断时约 50% 的肿瘤患者出现体重下降，也被经常用作肿瘤患者的预后评价指标，但其往往是反映营养不良比较晚的指标，而且不能用来预测具有营养不良风险的患者[7] 。缺乏营养筛查时，营养不良可能会被忽视，特别是体重下降至传统正常体重范围内的患者[8]。
目前临床常用的营养筛查工具主要有 ：①营养风险筛查2002（nutritional risk scree ning 2002，NRS 2002） ：由欧洲代谢与营养学会（The Europ-eanSociety for Clinical Nutrition and Metab olism，ESPEN）推荐，适用于对住院患者的营养筛查[9] ，我国已有验证研究，表明其适合中国住院患者的营养风险筛查[10]；②营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screeningtools，MUST） ： 适用于对社区人群的营养筛查，主要用于评定因功能受损所致的营养不足[9]； ③微型营养评定（mini-nutritional assessment，MNA） ： 主要用于老年患者的营养不足筛查[11] 。
NRS 2002从三方面对住院患者进行营养风险筛查评分：①营养受损状况： 包括体质指数（BMI） 、近 1 ～ 3 个月体重及近 1 周饮食摄入量变化 （0 ～ 3分） ； ②疾病严重程度（0 ～ 3 分） ； ③年龄（≥ 70岁，1 分） 。NRS 2002 既包含了其他营养筛查工具的营养指标部分，同时又基于证据对疾病严重程度进行评分来反映因疾病而增加的代谢和营养需求。NRS 2002 在住院患者中普遍适用，其敏感度和特异性均优于其他筛查工具[10,12-14]，并进一步证实了
营养风险与临床结局的关系[10,15-18] 。因此 ESPEN、中华医学会肠外肠内营养学会均推荐 NRS 2002 作为住院患者营养风险筛查的工具。
营养筛查与营养评估不能互相替代，各有其在临床营养路径中相应的作用。患者经过营养风险筛查后，并不能据此制订医学营养治疗方案，需要进一步评估患者详细的疾病史、代谢及营养状况。评估方法也包括量表评估法及全面的综合评估。量表评估法最常用的为患者主观整体营养评分量表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA） 。 PG-SGA已被成功用于评价多种疾病的营养状态，包括恶性肿瘤[19-21] 。病史部分可以由患者自行完成，查体由专业人员完成。其与一系列客观参数相关，包括人体构成、生化指标、免疫指标、感染的发生、抗生素的使用、住院时间、生活质量，根据评估结果进行相应的营养干预改善预后[22-24] 。评分版患者主观全面评估法（scoredpatient-generated subjective global assessment，ScoredPG-SGA）更加进步，融入了评分系统，能够量化，从而更加准确地实施营养干预，分值越高，营养不良风险越大。当＞9 分表明迫切需要营养干预，可以提供的建议有 ： 对患者及家属的营养教育、症状控制、给予额外的食物、经口营养补充、肠内或肠外营养。美国营养学会推荐 PG-SGA 应用于肿瘤患者营养评估[25] ，并且已被多项研究证实其对癌症患者营养评估有效[26,27] 。Segura 等[27]采用 Scored PG-SGA对 781 例恶性肿瘤患者进行营养状况评估，其中肺癌占 22.9%，结直肠癌占 13.2%，乳腺癌占 13.0%，结果显示，52.2% 的恶性肿瘤患者存在营养不良，仅 3.0% 的患者 PG-SGA 评分为0 ～ 1 分（不需要营养治疗和建议） ，97.0% 的患者需要某种形式的营养治疗或建议，其中评分＞ 9 分（需要营养治疗以及缓解症状的治疗）的患者比例高达 59.5%。
中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐 PG-SGA 作为肿瘤患者营养评估工具[28] 。如果患者经评估后存在营养不良，建议给予综合评价，包括病史采集、 体格检查、 实验室检查、 器械检查等。
2 营养干预
营养风险及营养不足对患者临床结局及住院结局会产生不良影响。治疗前存在营养不足的患者治疗反应性差[29] ，治疗相关不良反应发生率增加[29,30] ，活动力下降 [29] ，生活质量下降 [29,30] ，生存期缩短[29,30] 。肿瘤患者应常规进行营养筛查与评估，准确评估患者的营养状况，从而给予个体化的营养治疗，改善临床结局。患者经过风险筛查及评估后，确定需要营养干预，应根据评估结果选择营养治疗方式及营养素。营养治疗方式包括营养教育、肠内营养 （口服营养补充、 管饲营养） 、 肠外营养 （补充性肠外营养、全肠外营养） 。
石汉平等[31]推出营养不良五阶梯疗法，包括：饮食＋营养教育、饮食＋口服营养补充、全肠内营养支持、部分肠内营养＋部分肠外营养支持、全肠外营养支持。当下一阶梯不能满足目标需要量60% 超过 3 ～ 5 天时，选择上一阶梯营养治疗方式。如果患者能够进流食，但由于疾病本身或治疗原因所致的摄入量不能满足目标需要量，可以给予营养教育联合口服营养素补充。研究表明，抗肿瘤治疗期营养教育可以改善患者预后，包括增加摄入量，减少治疗相关不良反应，提高患者生活质量[32,33] 。Meta 分析表明，口服营养素补充可以增加住院患者的营养素摄入量和体重，降低并发症发生风险及死亡率[34] ，缩短住院时间，减少住院费用 [35] 。如果患者经营养教育联合口服营养素补充仍不能满足目标需要量，需要进一步评价导致消化道功能障碍的原因，如严重的抗肿瘤治疗相关的消化道黏膜炎，或仅是由于上消化道梗阻而导致的摄入不足。前者需要尝试改善消化道功能的治疗，联合口服营养补充，仍不能达到目标摄入量时，给予补充性肠外营养；后者建议尽早置入胃或空肠营养管行管饲营养，可行胃镜引导下经鼻胃、空肠营养管置入，或经皮胃、空肠营养管置入。研究表明，管饲营养较口服营养素补充能够提供更高的营养素摄入量，改善由于消化道梗阻所致的摄入量降低，从而改善患者预后[36] 。如果患者不同意置管，建议补充肠外营养或全肠外营养支持。
确定营养治疗方式后，需要进一步选择营养素，包括能量、液体量、蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质。能量的确定方法包括直接或间接能量测定法、Harris Benedict 公式计算和经验法则。临床中对于大部分患者推荐使用经验法则计算能量，对于重症患者、严重营养不良或严重代谢紊乱患者可考虑前两种方法。ESPEN推荐能量的供给 ：对于能够下床活动的患者，按25 ～ 35 kcal/（kg·d）（非肥胖患者实际体重）估算能量，对于卧床患者，按 20 ～ 25 kcal/（kg·d）（非肥胖患者实际体重）估算能量[37] 。液体量按30 ～ 40 ml/（kg·d） （非肥胖患者实际体重）估算。蛋白质按 1 ～ 1.2 g/（kg·d）（非肥胖患者实际体重）供给，对于已经存在营养不足及恶病质患者按1.2 ～ 2g/（kg·d） （非肥胖患者实际体重）供给[37] 。推荐提高脂肪的供给量，与碳水化合物的供能比可达 1 ︰ 1 [37] 。维生素及矿物质的供给量按正常人的每日推荐摄入量供给，对于能够正常进食的患者，不推荐额外补充[37] 。
图片来源：MSN中文网
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