诊脉无门关

丰毓杂谈——诊脉无门关

一代宗师张锡纯云：“医家四诊，以辨证为最要。医者终身临证，而于诊脉之际，总觉游移而无确据。此固因脉法之难学，实亦脉学之出，不能简要详明，令人一目了然也。”

自古脉法深邃，似无门可入，然又人人可入，识脉之机则入脉之门，细分脉之名相必是门外之汉。习脉法有多种书籍，就张锡纯著作试做略论。

(一)三部总持
脉虽分部位，而其大致实不分部位，一身之中，无论何处气虚，脉之三部皆现弱象。寸关尺三部虽各配脏腑，然了知神机却需三部总持。
历代著作记述脉象近三十种，其中以“浮、沉、迟、数、弦、微、细、滑”八种论述为多，以各脉象主证为：

1．浮脉：主气血亏虚。常见：
(1)左脉浮弦、有力、按之不实。肝血虚损、肝火上升，阴虚不能潜阳，心虚不寐，皆阴亏火盛。
(2)右脉浮芤。气血亏极，阳气上浮，虚劳。兼数，为阳气外越而热。

(3)左右脉浮而无力。失血过多而阴亏、下焦气化不固摄，或心肺阳虚，脾胃气弱。兼数者，阴阳两虚，阳虚则元气不能自摄，阴虚则肝肾不能纳气，见于喘息、膈食。

2．沉脉：主心肺阳虚，常见：

(1)左脉沉弦。肝气郁滞不能条达，或气不通畅，肝郁呕逆，腰疼。
(2)右脉沉迟微弱、沉濡。大气下陷。
(3)左右脉沉细。心肺阳虚，不能宣通脾胃，痰饮。兼迟，或大气下陷又心肺阳分虚损。沉牢者，膈上瘀血，肺病，吐血。
(4)左右脉沉弦迟。肠中冷积。
(5)伤寒脉沉细，多为阴证；温病脉沉细，多为阳证。

(6)左右脉沉、有力。实热郁于下焦，癃闭。

3．迟脉：主寒饮，大气下陷。常见：

(1)左右脉迟。寒饮，咳吐痰涎。兼濡者，脾胃虚寒，不能运化饮食。

(2)左右脉迟而无力。大气下陷，气郁。

4．数脉：主阴虚，或气虚。常见：
(1)左右脉数。阴虚、气虚有不能支持之象，咳痰，吐血。
(2)左右脉数而沉濡。阴虚不能纳气，虚劳发热而喘，喘证脉多数。

(3)脉数八至，按之即无，已属危证。久病见此，诚难挽回；新病见此，当急挽图。

5．弦脉：主肝血少，肝阴虚，肝火浮动，或疼痛。常见：

(1)左脉弦细、无力。见于产后下血，血陷气陷，肺劳痰喘气虚。兼硬为肝血虚、津液不足。高年之脉多弦细，因气虚，故无甚起伏；又血虚，是以细而不濡。亦见于肝疏泄减弱，而致小便小利，阴虚水肿。
(2)左脉弦硬、有力、长。见于下元虚损，肝肾阴亏，阴虚不能潜阳，肝胆急火炎起，或肝火与肝气相并，冲激胃腑，致胃气不得下行，或冲气因虚上冲，并迫胃气上逆，吐血，咳逆。脉似有力，而非真有力，常见于肝胆火上冲过甚。兼数者，见于热久竭涸阴血、液亏损甚。弦硬而沉者，兼肝气郁结。
(3)左脉弦细、硬，而右脉濡兼沉者，湿痰留饮，中焦气化不足。
(4)右脉弦细、无力。土为木伤，脾胃失于健运，胁痛，胃脘痛。
(5)右脉弦硬、有力、长，大于左脉。冲气上冲，胃气不降，胃阴虚。牙痛或外感热人阳明之府。虚劳咳嗽，中风，吐血。若重按不实者，皆有气血亏损。
(6)左右脉弦细、无力。气血两亏，痢，肠炎。阴阳两虚而阴虚为甚。或脾胃湿寒，不能运化饮食下行，致成留饮。或气血虚衰，又劳心过度而痰饮盛。兼迟，则为寒饮结胸，阻塞气化。弦细甚，则心肺脾胃阳分虚惫，不能运化精微，以生气血。
(7)左右脉弦硬、有力、长。亦阴分有亏，肝木之盛。冲气上冲过甚，迫其胃气不降，膈食证，或久痢阴虚、肝胆蕴有实热。
(8)左脉平和、微无力；右脉弦似有力。肾阴虚致冲气挟痰上冲。
综之，弦脉主肝肾阴虚、肝血不足。左脉弦，已阴虚不能潜阳，肝火浮动；右脉弦，已肝火与肝气并冲、胃上逆。兼数者热甚，兼沉者肝气郁。细而无力者气虚，硬而有力者虚火盛。其治，以滋阴、平肝、清热、降胃、安冲诸法。


6．微脉：主气虚、气陷。
(1)左脉微细、模糊、按之即无。肝胆虚热，或肝虚胁痛。
(2)右脉微弱，气陷。
(3)左右脉微弱、细，或见于两寸。大气下陷，中风，久痢虚寒，下焦虚惫，气虚滑脱，或气虚燥结。兼迟者，素有寒饮，风寒陡袭，寒饮凝结。兼沉者，肾气不能上潮于心而心肾不交。

7．细脉：主气血亏虚，或大气下陷，常见：

(1)左脉细弱。气血虚，吐血，咳嗽。
(2)右脉细。胸中大气下陷。
(3)左右脉细微无力。气血两亏，噎膈。兼沉者，上焦气陷于下焦。


8．滑脉：主痰热及气血虚。常见：
(1)右脉滑实。外感稽留肺胃，咳嗽，痰饮。
(2)左右脉滑而有力。湿热壅滞，或心中气血虚损，心下停有痰饮，惊悸不眠。两寸滑甚者，痰涎壅滞于上焦。兼数者有热、滑数而摇摇无力者失血。
(3)左右脉滑而无力。上盛下虚。

(二)胃神根
1．肝肾之阴为根
三部总看诊脉法，配合诊尺部以候肾，以诊脉之“根”。
(1)尺脉无根，左右脉浮而动，浮濡，见于肝肾虚极，阴阳不相维系，而有危在顷刻之势，当急防虚脱。尺脉无根，寸部摇摇，即有将脱之势。左右脉浮数、两寸浮甚、两尺按之即无，乃肾阴将竭，肝风已动。
(2)尺脉重按无根、左脉弦、右脉濡，为肝肾阴虚，下焦气化虚损，不能固摄。尺脉重按虚者，肾真阴虚损，不能与真阳维系，真阳脱而上奔。
(3)尺脉甚弱。阳升而阴不能应。
(4)左右脉微弱，尺脉尤甚者，见于下焦虚寒，久痢下。
(5)左右脉平和，尺脉重按有力者，见于肾经实热。
脉之根，一在尺部，一在沉取。如左脉沉取，即可候“气之根”，病虽凶险，其脉有根者，亦可救治。
2．脾胃之气为神
三部总看，只取浮沉，以灵动活泼候脉之神。
(1)脉有力、按之甚实，其洪大无伦者，见于阳明府热至极。又浮数者，经虚热。沉者，实热郁于下焦。或脉有力而弦长，皆为湿热有力，即有神之脉。
(2)脉之“有力”，当辨真假。真有力者，当于敦厚和缓中见之，此脾胃之气化壮旺，能包括诸脏。脉真有力，皆当有洪滑之象，洪者如波涛叠涌，势作起伏，滑者指下滑润，累累如贯珠。若脉象弦直，既无起伏之势，又无贯珠之形，虽大而有力，实非真有力之象，乃脾胃真气外泄，冲脉逆气上千之证，慎勿作实证治。张氏认为，脉之神，一在有力、无力，一在和缓。五行之中，土包括四行，六脉中皆和缓为贵，”以其饶有脾土之气。即有神也。可见，张氏脉法，根、神之候，一在肾，候阴血之存亡；一在脾胃，候气之盛衰及阴血之盛衰。

脉法，散见于书中治例、医案之记述中，深合脉学之精义，临证易行，切合病机，实能开“胸中了了，指下难明”之疑塞。源于古义，又有所创见，实为学习脉法之无门之门。