胃胀、胃痛、嗳气是我们临床中经常遇到的疾病，经常听见病人说：总是感觉胃部很胀，稍微吃一点点东西就感觉胃胀得难受；想吃东西，但是又不敢吃。喝一点点水也会感觉胃不舒服，有恶心想吐的感觉；一整天都是感觉胃部胀胀的，不舒服，没有饥饿感。甚至吃了很多的消食、促进胃肠动力的药，效果也不明显。
从中医的角度来说引起胃胀的原因很多，有食积、便秘、有气虚饮停、有痰湿阻滞，总的来说不外阴阳虚实。
郑钦安曾说：医学一途，不难于用药，而难于识证，亦不难于识证，而难于辨阴阳。明阴阳是临床提高辩证的准确性和提升疗效的关键。
今天我主要从胃虚导致水饮内停，气机阻滞不通的方证角度出发，分享一首胃虚、水饮引起的胃胀的常用方--外台茯苓饮的临床运用。
对于胃胀、胃痛的治疗中医辩证施治有很大的优势，临床中常用的方有百合乌药汤、三合汤、二陈汤、四逆散、保和丸、小柴胡汤、大柴胡汤、四君子汤、六君子汤、四逆汤、半夏泻心汤、仲景旋覆代赭汤等众多经典名方。
外台茯苓饮方源
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》附方：“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食。消痰气，令能食。茯苓、人参、白术各三两，枳实二两，橘皮二两半，生姜四两。上六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里，进之。”
唐代王焘的《外台秘要·卷八·痰饮论二首》记载：“《延年》茯苓饮：主心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚气满，不能食。消痰气，令能食方。茯苓三两、人参二两、白术三两，生姜四两，枳实二两（炙），橘皮一两半（切）。上六味，以水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进之，忌醡物、桃李、雀肉等。仲景《伤寒论》同，出第十七卷中。”
《延年》即《延年秘录》，为东晋学者、养生学家张湛所著，收录不少经典方剂，其中包括仲景方，但该书已佚。《旧唐书·卷四十七》记载《延年秘录》十二卷，其中不少方剂为《外台秘要》所引用。
《金匮要略》和《外台秘要》中关于茯苓饮的条文记载差不多，只是药量稍有差别：《金匮要略》记载药方中“人参三两，橘皮二两半”，《外台秘要》记载药方中“人参二两，橘皮一两半”。
核心病机是因为有痰停宿水停滞于心胸间导致气机郁滞不通，进而影响了脾胃的运化受纳功能，故纳差、腹满、腹胀不适。
而治疗的核心就是消痰气，痰气消则能食。该条文虽然简短，到短短数语却道出了胃虚水饮病的核心病机及治法。
从方药组成来看，全方四君子汤、枳实白术汤加陈皮、生姜组成。方中人参健脾益气，茯苓、白术健脾利水湿；白术、枳实配伍形成枳术散有宽胸理气之功；重用生姜发挥宽中理气、开胃消食之功。
总的来说全方药物可以分为两组，一组为人参、茯苓、白术，发挥补气、健脾、利水湿之功；另外一组为生姜、枳实、陈皮，发挥理气、开胃、消食之功。总体体现了补泻兼施的核心治疗思想。
万物生长靠太阳，生命活动靠能量。一切积极的、亢奋的东西都属于阳，属于正气充足。一切表现为低下的，消沉的，表现为机体功能沉衰的一面说明正气不足。因为该方的临床运用的核心秘诀在于补泻兼施。在临床中运用我们需要注意几个方面的问题。
1、陈皮的用量要稍大一些。从六经的角度出发外台茯苓饮辩证为太阴病夹饮。因为有脾虚、有里虚寒的一面，才会有水湿、痰饮等病理产物的产生，才会导致水饮、痰湿内停而气滞，气滞则胀、痛。也就是说祛除水饮，恢复脾胃功能是治疗疾病的核心法门。陈皮既有理气燥湿的作用，又有健脾开胃之功。且陈皮性味温和。冯世伦教授强调陈皮的用量可以适当增大，临床常用15-30克疗效明显。
2、关于方中白术、苍术的问题。在汉代及以前并没有对白术和苍术进行十分严格的区分。神农本草经云术味甘温，主风寒湿痹。术有白术和苍术之分，有生用和炒用之分。若见患者舌苔白腻可用苍术增强燥湿的作用。也可加入薏苡仁同用（30-45克）。若脾虚见便秘，可重用生白术，用量一般在60-90-120克，以120克为佳。若未见舌苔腻者一般用炒白术。
3、方中常常加入半夏。病痰饮者当以温药和之，加入半夏，则由小半夏汤、小半夏加茯苓汤、二陈汤之意。因为胸中有痰饮，常常表现为纳差、胸闷纳呆、恶心欲吐、眩晕。半夏为呕中之圣药，与生姜同用增强将逆止呕之功。
4、重视方中的生姜。一般情况，医者常常将姜枣草视为调和药物看待，认为其可有可无。在痰饮水湿病中，生姜辛温，具有温阳化饮之功。常常于其他温阳化饮药物通用。且《伤寒论》中解表剂中有生姜法，专门针对正气亏虚明显，不能运用麻黄剂、桂枝剂发汗解表的时候，常常运用生姜剂来解表。表证的存在也是我们临床中需要十分重视的问题，需要去重视解表的机会。茯苓饮中生姜用量最大，为四两。橘枳姜汤中生姜用量达半斤。因为对于太阴病引起的痰饮水湿病证要高度重视生姜的运用及剂量问题。
5、该方为补泻兼施。因此在运用本方时需要特别注意补气药物与理气药物之间的用量比例问题。参苓术为补，橘枳姜为攻、为泻。根据虚实的比例而调动。如果气滞明显则理气要量大于补气药量。如果气虚明显则补气药的剂量大于理气药的量。如果出现了气短、动则汗出等中气下陷的问题，可加入升陷汤或者三仙汤同用。
临床运用加减
如果出现里虚寒明显的可加用附子理中汤。
如果出现恶心、呕吐、心烦的可加用小柴胡汤。
如果兼有汗出恶风、怕冷的可合用桂枝汤。
如果舌苔腻或者苔腻明显的可加二陈汤或者薏苡仁。
如果头晕、头昏明显的可加用苓桂术甘汤或者泽泻饮。
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