《方剂讲解》解读（六）

 

第一章  解表剂——麻黄汤

 

麻黄汤《伤寒论》

【组       成】麻黄去节三两（10克），桂枝二两（6克），杏仁去皮尖七十个（10克），甘草炙一两（3克）。

【煎  服  法】原方四味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。（水煎服，服后盖被取微汗。）

【讲       解】本方为治外感风寒表实证，发汗解表之主方。风寒袭表，故恶寒。寒邪外束，阳不得越，故郁而发热。寒主收引，太阳主表，寒郁经络，营卫失畅，故头痛身疼。肺合皮毛，寒郁皮毛，肺气不宣，故无汗而喘。舌苔薄白，脉浮紧均为外感风寒、邪在肌表之象。本方为初病时元气未衰者而设。根据“其在皮者，汗而发之”的治则，故以麻黄为君药，开腠理、发汗解表以散风寒，宣利肺气以平喘咳，过去因其发汗力峻，又为君药，故先煮麻黄去上沫，同时也是为了减其悍烈之性，去其令人心烦之弊，现多同煮已不用分煎，欲解表可用生麻黄，若缓其峻猛、欲平喘可选炙麻黄。原以桂枝解肌发表，温经散寒，既助麻黄发汗解表，又温通经脉以除肢体疼痛，为太阳经引经主药；佐以杏仁宣利肺气，助麻黄平喘，杏仁去皮尖是为了减少毒性，过去认为其皮有涩性对解表不利，尖又发散太过的缘故。炙草扶正达邪，调和诸药，在方中一缓麻桂之峻而不伤正；一补中气而资汗源，为方中使药。本方药少力专，组法严谨，升中有降，散中有收，泻中有补，具发汗散寒、宣肺平喘之效。

原方载复取微似汗，不须喝粥，这是以其易发汗，且恐其助麻黄之性发汗太过，另外麻黄汤证病人津液尚无亏损现象，胃气尚盛，所以不须喝粥。

麻黄发汗必与桂枝相配伍，才能发汗，单用麻黄则达表定喘明显。至于发汗多少，又是与桂枝用量的比例有关，如果发汗则麻黄用量一定要大于桂枝，成为3:2；如发大汗则麻黄用量更大于桂枝，为6:3，等于3:1；如发小汗则麻黄与桂枝用量同等。反之，麻黄用量比例小于桂枝，可能不发汗甚至有汗也可用，由此说明发汗不单独决定于麻黄一味，而要掌握是否与桂枝相配，以及用量比例关系极大，不可忽视。

【临证应用】本方以风寒在表，恶寒发热，无汗而喘，脉浮紧为辨证要点。但不可用于风热表证，虚人体温不高，津液不足的禁用本方，因为多汗则亡津，大汗则亡阳，本方实为发汗峻剂。

本方适用于外感风寒表实证之感冒，以及冷风哮喘，肺气肿，甚至肺心病与风寒湿痹及表闭水肿等证。

麻黄汤证兼咽喉疼的，宣将方中桂枝减半，加天花粉、射干；若咽喉疼肿，麻黄也宜减半，去桂枝加生蒲黄以消肿；若遇其人素有吐血的，宜去桂枝以防风代之，再加生杭芍。

服麻黄汤后，有时可引起鼻衄、发烦、目暝等现象。如见鼻衄等症出现，而病情逐渐减轻，脉静身和，则为该病欲愈；如反见舌红苔燥、脉躁急，身热的，则为病邪化热，不可再投本方，需另觅他方以治。

从本方衍生出的方剂甚多，但不外宣肺平喘、表散风寒和通利水湿三大类。其中宣肺平喘多以麻黄、杏仁相配，如本方去桂枝，改用生石膏则名麻杏石甘汤，系主治邪热壅肺喘咳之名方。方中麻杏宣肺降逆以平喘，重用生石膏以制麻杏之温，能减弱麻黄发汗之力，充分发挥其宣肺降逆之功，变辛温方剂而为辛涼宣肺、清热平喘之方。有汗时麻黄用量为石膏的1/10，如无汗时则麻黄与石膏可为1:3之比。石膏宜生用又宜先煎后下诸药，便溏者，可加山药、鲜芦根。

如表寒不甚可去桂枝，取麻黄不去节，则不偏于发汗而长于定喘，杏仁不去皮尖，则偏于达表定喘，因留尖取其发，连皮则行表，甘草不炙则偏于调和诸药又有解毒之效。加生姜五片则名三拗汤。主治风寒外感咳嗽鼻塞或哮喘。该方不用桂枝，则发汗解表作用逊于麻黄汤，其发中有收、补中有清，重点在宣肺平喘止咳。

表散风寒多以麻桂相配，以调和营卫，个别方剂，以麻黄、附子相配。如本方倍用麻黄、炙甘草，加生石膏、生姜、大枣，名大青龙汤。系主治表寒郁甚兼里热烦躁者。具解表清里之效。

通利水湿类又因湿与水的差异而分为祛湿和利水两类。欲祛湿可取微汗法，如本方去桂枝用薏苡仁，名麻杏薏甘汤，主治风湿客于皮肤，一身尽疼，发热傍晚加重的，为治风湿祖方。因表证轻，然有化燥化热之趋势，故去桂枝，用薏苡仁渗湿清热，并减麻、杏用量，甘草用量倍麻黄，可减少麻黄发汗力而取微汗，具解表除湿之效。

本方加白术，名麻黄加术汤，主治寒湿在表，一身烦疼。方中麻黄得白术之燥湿守中使发汗不致太过，白术得麻黄并行表里之湿而不呆滞。表湿偏重可用苍术代白术效果更好，全方具解表除湿之效。

欲利水可取麻黄与石膏相配，如本方去桂枝，杏仁加生石膏、生姜、大枣，名越婢汤。主治风水证，身热或无大热，汗出或无汗，恶风，或渴，一身悉肿，尤以上半身肿甚，脉浮者，该方重用麻黄宣降肺气，通调水道以利水消肿。又重用石膏以约制麻黄之发汗，全方共具宣肺泄热，利水消肿之功。临床用治急性肾炎高度浮肿有效。

本方去桂枝、杏仁，加附子，名麻黄附子汤，主治正水而表亦有水气，周身水肿，脉沉小者，本方属温经发汗之剂。

本方去桂枝、杏仁，名甘草麻黄汤，主治皮水，水气郁表，一身面目黄肿，无汗，口不渴，小便不利，内无热而表实者。本方为宣肺行水之剂。

【方论选录】张秉成：“治寒伤太阳之表，过卫入营，血脉凝敛，无汗恶寒，发热身疼，头项强痛，脉浮而紧等证。麻黄辛温，中空外达，善行肌表卫分，为发汗之速药；桂枝辛温发散，色赤入营，协同麻黄入营分，解散寒邪，随麻黄而出卫，汗之即已。然寒主凝敛，表既壅遏，则里气不舒，故太阳伤寒表不解者，每见喘促上气等证。肺主一身之气，下行为顺，上行为逆。杏仁入肺，苦温能降，辛温能散，用之为佐，以助麻黄之不逮。又恐麻桂之性猛，以致汗多亡阳，故必监以甘草之甘缓，济其直径无前之势，庶可邪解而正不伤，乃为立方之善耳。”（《成方便读》）

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浙江省东方中医信息化技术研究院