前言 众所周知，2型糖尿病的主要病理机制是胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足。其所表现的糖代谢异常也是多种多样，有的以空腹血糖升高为主，有的以餐后血糖升高为主，更多的则是空腹及餐后血糖均升高。客观地讲，目前还没有哪一种降糖药物能够针对所有致病环节，同时解决各类糖代谢异常的问题。因此，在很多情况下，为了更好地控制血糖，往往需要采取联合用药。 在诸多口服降糖药物当中，二甲双胍凭借其卓越的降糖功效、良好的安全性、优良的性价比、能够降低体重，并具有心血管保护作用等诸多优势脱颖而出，被国内外指南一致推荐为2型糖尿病起始治疗的首选药物和全程用药。 对于降糖药物的使用，目前不主张一味地“单打独斗”，当常规剂量的单一药物不能使血糖得到满意控制时，就要及早采取联合用药。 二甲双胍作为口服降糖药的“基石”和“百搭”，可与其他各类降糖药联用，既可增强降糖效果，又能在一定程度上抵消药物的毒副作用，不失为糖尿病临床治疗的理想之选。 双胍类+磺脲类 适应证 对单用双胍类药物血糖控制欠佳的2型糖尿病患者，可以与磺脲类药物联用。 分析 2型糖尿病的发病机制是胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗。磺脲类药物可以促进胰岛素分泌；二甲双胍可以改善胰岛素抵抗，减少肝糖输出及糖异生。 因此，两药联合是针对2型糖尿病的病理生理缺陷、作用机制互补的理想配伍，不仅可使患者的空腹血糖、餐后血糖以及糖化血红蛋白均明显下降，而且二甲双胍还可抵消单用磺脲类药物所致的体重增加，改善脂代谢紊乱。 双胍类+格列奈类 适应证 在应用二甲双胍联合磺脲类药物低血糖发生风险较高时，可考虑采取二甲双胍联合格列奈类药物。 分析 格列奈类药物(如瑞格列奈、那格列奈)属于餐时促胰岛素分泌剂，具有起效快、作用持续时间短、快进快出的特点，可以有效控制餐后高血糖且不易发生低血糖；而双胍类药物则对空腹血糖水平作用更强。 两药联用可使血糖控制良好而且不增加体重，低血糖事件的风险比磺脲类与双胍类药物联用明显降低。 双胍类+α-糖苷酶抑制剂 适应证 此方案比较适合体型肥胖、主食以碳水化合物为主、空腹及餐后血糖均高的糖尿病患者。 分析 二甲双胍侧重降低空腹血糖，α-糖苷酶抑制剂侧重降低餐后血糖。 两药联合不仅可以同时兼顾空腹血糖和餐后血糖，还可以明显减轻体重，并在一定程度上减少餐前低血糖的风险。 但应注意的是，这2种药物都有一定的胃肠道刺激作用，联用后可能会增加患者胃肠道不适感。 双胍类+噻唑烷二酮类药物 适应证 本方案适用于有重度胰岛素抵抗的糖尿病患者。有心力衰竭、活动性肝病以及严重骨质疏松和骨折病史的患者禁用本方案。 分析 虽然这2种药都可以改善胰岛素抵抗，但其作用机制并不相同。二甲双胍主要改善肝脏胰岛素抵抗，抑制内源性葡萄糖生成；噻唑烷二酮类药物主要改善骨骼肌胰岛素抵抗，促进葡萄糖摄取和利用。 两药联用，可以进一步增强机体对胰岛素的敏感性，加强降糖作用。此外，二甲双胍还可抵消噻唑烷二酮类药物所致的体重增加和低密度脂蛋白的升高。 双胍类+DPP-Ⅳ抑制剂 适应证 单用双胍类药物血糖控制欠佳的2型糖尿病患者。 分析 单用DPP-Ⅳ抑制剂降糖作用稍弱(只能降低糖化血红蛋白0.5%～1%)，主要侧重降低餐后血糖。 将DPP-Ⅳ抑制剂与二甲双胍联用可以有效地控制空腹及餐后血糖，低血糖风险小，不增加体重，并有潜在的改善β细胞功能的作用。 双胍类+SGLT2抑制剂 适应证 这2种药物的降糖作用均不依赖于胰岛素，因此该联合可用于2型糖尿病自然病程的各个阶段，也可用于1型糖尿病。 分析 SGLT2抑制剂主要通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿中葡萄糖的排泄来降低血糖，而且不会引起低血糖及体重增加，同时具有心血管保护作用。 SGLT2与二甲双胍联用，可以长期、有效、平稳地降低血糖。由于SGLT2抑制剂的降糖作用依赖于足够的肾功能，因此，该药不适用于肾小球滤过率较低的糖尿病患者。
作者：山东省济南医院糖尿病诊疗中心 王建华
联系客服
