方|柴胡桂枝干姜汤

柴胡桂枝干姜汤来自仲景的《伤寒杂病论》，我们先看看原文怎么说的

《伤寒论》

147、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

柴胡半斤桂枝三两，去皮干姜二两栝楼根四两黄芩三两牡蛎二两，熬甘草二两，炙

除了上面《伤寒论》的这条条文，另外在《金匮要略·疟病》篇亦有论述

附《外台秘要》柴胡桂枝干姜汤

治疟寒多，微有热，或但寒不热。服一剂如神。

现代临床上碰到疟病的机会很少，历代医家对此条论述亦不是很多

因此我们对于柴胡桂枝干姜汤的研究，主要参考《伤寒论》中的条文

如果把条文看作是一个医案的话，此案中的病人得了外感，先经发汗，可能因为发汗未彻，所以病没有好，之后医生误用下法，导致病邪内陷，出现了“胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦”等症状，于是仲景使用柴胡桂枝干姜汤治疗。

我们在临床上很难碰到诊治经过、症候与条文一模一样的病人

于是我们需要把握此条方的内涵以及使用指征

芦根君认为

“已发汗而复下之”可以看作其人有正气虚的一面

方中使用中桂枝、天花粉、干姜、炙甘草均有强壮、补益方面的功效

故有医家认为本方存在太阴证

“阳微结”是此方主要病机

“阳微结”一词并非芦根君创造，《伤寒论》条文中就已经提出

“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”

少阳柴胡类方剂很多有“阳微结”病机，比如：小柴胡汤、四逆散

芦根君认为“阳微结”含义较为接近常用术语“郁”

“胸胁满微结”是“阳微结”的直接表现

“阳微结”少阳三焦水运失施，上下失常，故而“小便不利、渴而不呕”

幸乃微结，非水火交结，水未全停，口虽渴而不至于水入则吐。

虽有烦、渴、小便不利，而无小腹胀之腹证，可与蓄水证相鉴别

“阳微结”气机不利，少阳三焦之水火游行不畅，故而“但头汗出、心烦”

无四肢酸痛沉重，可与风湿着于关节鉴别

邪结少阳，正邪纷争，仍欲从外解，故往来寒热

少阳三焦乃水、火通道，因此阳微结可以具体表现为水结或火郁

阳微结需要与水热互结之结胸相互鉴别

结胸证病位亦在少阳三焦，但心下痛、按之石硬。

以方测证角度看

柴胡桂枝干姜汤使用半斤柴胡，柴胡一方面乃疏解“阳微结”之主药，二乃治疗可能出现的诸多柴胡证。详细可参前文《药|柴胡》

天花粉、牡蛎可软坚散结祛饮，针对水结、火郁均有疗效。

此外，还可生津清热，解渴，针对局部之津不足

黄芩与柴胡相伍、苦以通泄，散火郁、解微结

干姜，味辛。温。主治胸满。辛以散结、温以化饮。并可温中，治疗太阴虚寒证

桂枝，平冲降逆。故此方证可以出现气上冲、悸动等桂枝证

兼有表未解者，桂枝、甘草可解其外

柴胡桂枝干姜汤

使用指征归纳

1、条文证侯完整出现（胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦）

2、上热下寒

3、阳微结

4、少阳三焦不利，水结、火郁

5、免疫性疾病

6、符合该方的多味药证

医案举例

【欧阳卫权医案】

杨×，女性，51岁，2005年5月13日初诊。系统性红斑狼疮（SLE）病史13年。一直在风湿科、内科经中西医诊治，现服强的松10mg/日。四肢关节痛、颈、背痛不能缓解已2年余。现双肘、腕、指关节及双膝、踝关节疼痛、颈、背痛。稍怕冷，纳可，口稍干不欲饮，饮则喜温，小便少。舌暗红苔白，脉沉细。余予处方柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味：柴胡10g，桂枝9g，干姜4g，黄芩10g，甘草5g，花粉15g，牡蛎20g（先煎），当归10g，白芍10g，川芎4g，茯苓15g，白术10g，泽泻10g，葛根12g。7剂。患者服后感觉效果好，诸症减，又自购药服12剂。

二诊，药后明显好转，四肢关节及颈背痛基本消失，不觉怕冷，精神较佳，舌暗红苔中黄脉细。前方加生石膏20g。7剂。

三诊、四诊，继服前方。

五诊，2005年7月15日。关节痛全消，无其它不适，精神佳。遂改强的松为5mg/日。前方继服，现仍在观察中。

作者自按：柴胡桂枝干姜汤见《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”为治热郁少阳，枢机不利，又兼水饮内伏之病变。刘渡舟氏谓方证当属“既有少阳热象，又见太阴脾寒，即少阳病兼阴证机转者”，此说甚为恰切，便于指导临床使用。胡熙恕氏以此方合当归芍药散治疗SLE属血虚水盛、邪郁少阳证者多有效。余临床观察SLE经西药激素控制稳定后常现本方证，依证用药确有效验。

【芦根君按】

医家自注最后一句透露SLE控制稳定后常现本方证。除了系统性红斑狼疮这个自身免疫性炎症性疾病，另外跟免疫有关的，西医使用糖皮质激素的疾病，比如荨麻疹、克罗恩病等均有很大机会使用本方治疗。

【杨秀俊医案】

【芦根按】

此案中，分析病人乳房及胁肋胀闷，乳房、胁肋均处在柴胡带上，病变属少阳。乳房肿块是“阳微结”的一明显证据。心烦易怒、口微渴，可知邪郁化火，火热内扰。柴胡桂枝干姜汤的大便并非必须要干结或者便溏，此与阳微结程度以及水饮分布有关。此案中病人大便就属正常，亦属于柴胡桂枝干姜汤证。

 

【符友丰医案】

【芦根按】

此案中病人胸胁满闷、渴而不呕、小便微黄不利、汗出限于头部、心烦、寒热，条文中的方证均同时出现。口苦咽干目眩，此是少阳病的提纲证。身痛、膝关节疼痛，这是兼有表未解。对于此种方证对应的病案，我们可以放胆使用经方。

 

【欧阳卫权医案】