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最新指南！2021冠状动脉血运重建指南解读（一）
最新指南！2021冠状动脉血运重建指南解读（二）
最新指南！2021冠状动脉血运重建指南解读（三）
自发性冠脉夹层的血运重建
自发性冠脉夹层的特征是动脉内膜层和壁内血肿中断，导致血管受压，通常表现为急性冠脉综合征。虽然大多数夹层在没有干预的情况下会自行愈合，但在部分患者中会进展为完全性闭塞，表现为持续性症状性缺血。自发性冠脉夹层患者的治疗缺乏随机试验的指导，仍是一个巨大的挑战。观察性研究表明，大多数保守治疗的患者无需进一步干预即可恢复。但是对于合并持续性缺血症状、冠脉闭塞或血流动力学不稳定的患者，选择血运重建可能是必要的。然而，与其他形式的急性冠脉综合征不同，自发性冠脉夹层患者的常规血运重建可能不会带来相同的益处。PCI导丝可能会导致夹层延展，而球囊和支架可以延长血肿并导致血管闭塞。对夹层或具有夹层倾向的冠脉行CABG是较为困难的，有研究发现多达30%患者的桥血管急性闭合。AHA科学声明基于对回顾性研究和专家意见的评估，介绍了自发性冠脉夹层治疗的科学现状和最佳实践。
指南推荐对于尽管保守治疗仍存在血流动学不稳定或持续性缺血症状的自发性冠脉夹层患者，如果血运重建是可行的，可考虑血运重建（IIb，C）。指南强调对于自发性冠脉夹层患者不应进行常规血运重建（III，C）。
心脏移植患者的血运重建
在原位心脏移植患者中，针对新发同种异体血管病变如何治疗仍是较为困难。心脏同种异体血管病变是原位心脏移植后第一年死亡的主要原因。心脏同种异体移植血管病变通常为弥漫性的，其特征为向心性和快速进行性内膜增生。多种免疫和非免疫学危险因素与疾病的快速进展有关。针对这种情况的治疗选择有限，再移植是心脏同种异体血管病变的唯一的确定性治疗。然而，供体器官的稀缺，同时再次移植与首次移植往往具有较差的结局，成为了目前最重要的限制。而选择PCI进行血运重建是冠脉局灶性病变患者的姑息治疗。有研究已经证明，与冠脉球囊血管成形术相比，选择支架植入的围手术期和中期死亡率较低。
因此，指南推荐对于心脏同种异体移植患者若合并冠脉近段、局灶性、严重性病变，考虑PCI血运重建是合理的（IIa，C）。
冠脉畸形患者的血运重建
冠脉畸形是最常见的先天性心血管疾病之一，具体包括冠脉的异常主动脉起源、冠脉瘘和心肌桥。冠脉畸形的自然病程和临床表现可能变化很大，目前随着诊断能力的提升，许多既往来自尸检和外科研究的历史数据都得到更充分的验证和补充。心源性猝死和心肌缺血仍然是主要的临床问题。在《AHA/ACC 先天性心脏病成人管理指南2018》中，对这些患者的陈述和最适当的管理进行了广泛的重新评价，该指南提供了符合当前循证证据的最佳指导。
PCI的一般操作问题
PCI桡动脉和股动脉入路
在过去十年中，经桡动脉入路行PCI患者的比例呈指数级增长。由于这种入路方式可更早恢复活动、血管和出血合并率更低、以及可改善急性冠脉综合征患者心血管结局等，患者更倾向于经桡动脉入路。但是经桡动脉入路要求医生具有桡动脉穿刺置管的经验，所以初始选择经桡动脉入路的患者最后改为经股动脉入路的比例并没有特别低。因此，鼓励所有操作人员掌握经桡动脉入路。但是使用经桡动脉入路的决策应考虑到将来可能需要桡动脉进行冠脉移植的可能性。对于未来CABG可能性很高的患者，血管入路的选择可能需要与患者和心外科医生讨论。在无法获得经桡动脉入路专业知识的中心，或者对于由于解剖学或临床限制而无法进行经桡动脉穿刺置管的患者，经股动脉通路仍然是不可或缺的策略。
因此，指南推荐对于接受PCI的急性冠脉综合征患者，应选择经桡动脉入路而不是经股动脉入路，以期降低死亡、血管并发症或出血的风险（I，A）。同样的，对于接受PCI的 稳定性缺血性心脏病患者，建议采用经桡动脉入路，以减少穿刺部位出血和血管并发症（I，A）。
支架类型的选择
早期研究报告发现，与裸金属支架相比，第一代药物涂层支架晚期支架血栓形成风险和死亡率较高。在过去的20年中，药物涂层支架技术有了显著的发展，包括涂层药物、聚合物和支架设计的优化，这都提升了新一代药物涂层支架的安全性和有效性。为了更好地理解不同支架类型之间的微小绝对差异，已经完成了几项大型荟萃分析，结果均表明目前新一代药物涂层支架比第一代药物涂层支架和裸金属支架具有更高的疗效和安全性以及更低的再狭窄率。
因此，推荐推荐对于接受PCI的患者，应优先使用药物涂层支架而不是裸金属支架，以期降低支架内再狭窄、心肌梗死或急性支架内血栓形成风险（I，A）。
血管内影像学的应用
由于冠脉造影自身的局限性，冠脉内影像学检查可能是指导冠脉支架植入的有用工具，特别是在累及左主干病变或复杂病变的情况下。冠脉内血管超声（IVUS）能够对血管壁进行全层可见，从而能够在PCI前评估斑块负担、钙化程度、病变长度和外部弹性层直径，以进行支架尺寸调整和PCI后评估最小支架面积、支架移位、支架膨胀不全、组织突出以及支架边缘病变和边缘夹层。光学相干断层显像（OCT）使用红外光成像血管壁的高分辨率图像，在评估钙化程度、脂质、血栓、纤维粥样硬化和斑块破裂以及支架内新生内膜厚度和部位以及支架边缘夹层方面具有特别的优势。但是OCT成像深度有限，且还需要通过使用造影剂注射来清除血液，这减少了其在左主干病变患者中的使用。IVUS和OCT可以帮助评估冠脉病变、选择支架大小、验证支架膨胀状况、评估并发症以及确定支架失败的原因。
因此，指南推荐在对于行冠脉支架植入的患者，特别是在左主干或复杂冠脉支架置入的情况下，IVUS可用于指导手术以减少缺血事件（IIa，B）。同样的，对于行冠脉支架植入的患者，OCT是IVUS的合理替代方案，但是左主干开口病变除外（IIa，B）。此外，对于支架失败的患者中，IVUS或OCT可以合理地确定支架失败的机制（IIa，C）。
血栓抽吸术
许多STEMI患者在初始血管造影时会出现梗死相关动脉血栓性闭塞。因此，考虑使用一种可以减轻血栓负荷的装置来降低远端栓塞和无复流现象发生风险是很自然的想法。然而，在接受直接PCI的STEMI试验中，患者并没有从常规新鲜血栓抽吸术中获得任何临床益处。尽管关于血栓抽吸术在STEMI患者中应用的初步研究表明，血栓抽吸术可改善心肌染色分级和ST段回落速率，但是较大的临床研究并未证明血栓抽吸术并未改善心血管结局。
因此，指南推荐对于STEMI患者，在直接 PCI前不应常规行血栓抽吸术（III，A）。
钙化病变的治疗
冠脉纤维化或严重钙化病变可阻碍支架膨胀。在血管内成像中，钙沉积物厚度超过500μm 或涉及血管弧>270°的钙沉积物，意味着在支架植入前需进行冠脉病变的预处理。可以选择旋转切除术，切割球囊或准分子激光血管成形术来预处理冠脉病变。尽管大量小型机制研究取得了有希望的结果，但大型随机研究表明，常规使用动脉粥样斑块消融治疗并不能改善临床或血管造影结果。但是在特定情况下，使用动脉粥样斑块消融装置可以提高手术成功率。
因此，指南推荐对于纤维化或严重钙化病变的患者，通过旋转动脉粥样切除术进行鱼锤可用于改善操作的成功率（IIa，B）。此外，对于纤维化或严重钙化病变的患者，可考虑使用切割球囊或激光血管成形术进行预处理，以期提高手术成功率（IIb，B）。
大隐静脉桥血管的治疗
在CABG术后患者中，由于对于大隐静脉桥血管行PCI手术并发症（如无复流现象和围手术期心梗）的风险较高，因此其主要心血管不良事件发生率可明显高于自身冠脉PCI。此外，与自身冠脉相比，大隐静脉桥血管中的动脉粥样硬化斑块更弥漫、纤维帽更薄、更易破裂，增加了PCI期间远端碎片栓塞的风险。几项大型临床研究发现，与行非大隐静脉桥血管PCI的患者相比，行大隐静脉桥血管PCI的患者更有可能出现无复流、支架内血栓形成、缺血驱动的靶血管血运重建等并发症风险，并且具有更高主要心血管不良事件发生风险和死亡风险。
因此，指南推荐对于特定的CABG术后患者，在技术上可行的前提下，在大隐静脉桥血管PCI术中使用栓塞保护装置是合理的，以降低远端栓塞的风险（IIa，B）。此外，对于CABGS术后患者，如果自身冠脉PCI是可行的，则应选择自身冠脉PCI优于大隐静脉桥血管PCI是合理的（IIa，B）。最后对于大隐静脉桥血管慢性闭塞的患者，不应进行大隐静脉桥血管PCI（III，C）。
参考文献 共1篇
[1]Circulation. 2021 Dec 9;CIR0000000000001038.doi: 10.1161/CIR.0000000000001038.
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