本文刊于：中华心血管病杂志,2023,51(2) : 103-105
作者: 颜红兵1 韩雅玲2
单位：1中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院冠心病中心；2北部战区总医院心内科
摘要
左主干病变经皮冠状动脉介入治疗的长期有效性和安全性仍缺乏有力的循证医学证据。对于左主干病变患者需要采用多学科团队和以患者为中心的策略，选择药物治疗和血运重建治疗策略，需要从解剖学、生理学、疾病自然史、就诊医院和团队的能力、手术的临床风险和患者的意愿来综合评估。需要使用血管内超声指导左主干病变介入治疗，并重视介入治疗的各个技术环节和不同患者的特殊性。
左主干病变与巨大缺血风险相关，长期以来一直是冠状动脉（冠脉）旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）的专属领域，也是经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的“圣杯”。然而，大多数评估冠脉血运重建结果的大规模随机对照试验都有意将这类患者排除在外，因此迫切需要深入认识左主干病变，指导临床实践。对于左主干病变患者需要采用多学科团队和以患者为中心的策略，选择药物治疗、PCI或CABG［1, 2, 3］。需要从9个方面来综合评估治疗方法的选择：（1）解剖学。病变位于左主干开口/体部还是分叉病变？是简单病变还是复杂病变？病变狭窄直径是50%~70%还是70%~95%？血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）的评价结果如何？（2）生理学。有缺血症状吗？血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）的评估结果怎样？（3）自然史。患者合并哪些危险因素？患者预期寿命是多久？冠脉病变的进展如何？药物治疗效果怎样？（4）就诊医院心脏介入医生和心脏外科医生。全院PCI和CABG的年手术例数各有多少？这些医生的专业水准和经验怎样？（5）心脏团队的构成。是否有合格的心脏介入医生、普通心脏科医生、心脏外科医生和其他相关的医务人员？（6）就诊医院。是否有良好的医疗系统和资源？是否有能够对患者进行功能性评估的团队？是否有心脏康复训练能力？（7）PCI和CABG。SYNTAX（Synergy Between PCI with Taxus and Cardiac Surgery）、STS（Society of Thoracic Surgeons）和EuroSCOREⅡ（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation）临床风险评分结果如何？可能置入冠脉支架的个数是多少？桥血管的质量和自体远段血管的质量如何？血运重建可能获得的完整性有多少？是否有预防性应用左心室辅助装置的能力？（8）患者。患者本人意愿是什么？与患者及其家属共同讨论的结果怎样？患者是否知情同意？（9）药物治疗。是否控制了患者的危险因素？二级预防的实施情况如何？患者对药物治疗的耐受性和依从性怎样？左主干疾病具有异质性，单一的方法不适用于每例患者的情况。然而，一般对于外科手术高危、动脉粥样硬化病变并不广泛、桥血管质量差、高龄合并多种严重疾病和期望尽快恢复的患者，宜采用PCI策略。对于合并糖尿病、复杂多支冠脉病变及中、重度左心室功能障碍和需要同时完成心脏其他手术的患者，宜采用CABG策略，患者术后长期存活率高。对于病变狭窄直径50%~70%、症状轻微、生活质量高、能够耐受药物治疗并且达标、能够接受密切随访并且要求采用药物治疗的患者，宜采用指南导向药物治疗［1］。左主干病变的独特解剖给PCI带来了技术上的挑战。除冠脉造影外，使用IVUS有助于确定左主干及其左前降支和左回旋支主要分支的血管大小、管腔面积、斑块范围和分布［4］。IVUS测定的最小管腔面积可以提供左主干病变缺血负荷的解剖学信息。IVUS还可以通过表征纵向斑块分布来提供关于远端左主干和分叉病变的额外信息。理想情况下，应使用左前降支和左回旋支的回撤，以获得左主干分叉部位的完整信息，并避免因在左前降支内非轴向回撤导管而高估左回旋支口内的最小管腔面积。IVUS的另一个重要价值是确保左主干PCI的支架优化。IVUS成像可以识别支架扩张不足或贴壁不良、边缘夹层或严重的残留疾病，而这些病变特征在冠脉造影中无法识别。考虑到复杂支架置入术后支架扩张不足通过IVUS优化可得以纠正，IVUS指导与术后临床结果的改善相关，尤其是在使用2个支架治疗远端左主干分叉病变的患者。韩国小样本研究提出IVUS测定的预测血管造影再狭窄的最小支架管腔面积标准为左回旋支开口为5.0 mm2，左前降支开口为6.3 mm2，汇合多边形为7.2 mm2，远端左主干冠脉为8.2 mm2（所谓的5-6-7-8规则）。但欧美大样本EXCEL（Evaluation of XIENCE versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization）研究建议，左回旋支开口、左前降支开口和左主干的最小支架管腔面积分别为6、7和10 mm2。IVUS评估斑块分布和优化支架策略的获益，可以减少支架置入术后再狭窄和支架血栓相关并发症（尤其是对复杂左主干支架术），因此是左主干疾病介入前病变评估和介入后支架优化的重要辅助工具。光学相干断层成像也是左主干病变PCI围手术期评估的一种可供选择的重要腔内影像技术［5］。对于无血管造影显示明显左主干狭窄或临床相关症状和/或缺血证据的患者，应进一步评估左主干病变的血流动力学和功能意义［2, 3］。鉴于单纯血管造影在准确评估严重左主干病变存在固有的局限性，观察者之间存在显著差异，血管造影狭窄的严重程度与其功能显著性之间的相关性较差。通过FFR生理学评估，发现30%~40%的中度左主干病变存在目视评估结果与功能不匹配。此外，在左前降支和/或左回旋支存在下游血管狭窄的情况下，应仔细解释左主干病变的FFR结果，这有可能低估左主干病变的血流动力学意义。此外，在左主干病变合并多支病变的患者，使用生理学导向血运重建可能会显著降低与非左主干病变多支血管PCI相关的心血管不良事件发生率。在左主干分叉病变PCI决定支架置入策略时应考虑几个技术因素。首先是如何选择必要时单支架策略与双支架策略［6］。尽管大多数左主干分叉PCI可以使用必要时单支架策略进行，但有时解剖结构复杂的病变需要使用双支架策略。其次，关于双支架策略的分叉技术，双对吻挤压支架术优于裙裤支架术［7］。机械循环辅助装置Impella或主动脉内球囊泵的使用，对精心选择的患者具有价值。在那些左主干分叉病变、血流动力学不稳定或射血分数降低并且可能无法忍受复杂PCI的缺血性损伤的患者，使用这些装置可以提供必要的血流动力学支持，提高手术的安全性。至少有4类患者属于特殊人群，要引起临床重视［1, 2, 3］。第一类是糖尿病患者。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更容易发生更广泛的病变、更大的动脉粥样硬化负担和更高比例的脂质斑块。此外，由于细胞和基质增殖反应过度，糖尿病患者支架再狭窄的风险更高。糖尿病是冠心病的主要危险因素，也是CABG和PCI后不良心血管事件的预测因素。虽然几项试验表明，在没有左主干病变的多支血管病变的糖尿病患者中，CABG优于PCI。然而，关于左主干病变患者治疗策略的证据很少，在药物洗脱支架时代，糖尿病合并左主干病变患者的最佳冠脉血运重建方法存在争议。在当代实践中，PCI可能是合并糖尿病的左主干病变和相对不复杂冠脉疾病患者的合理治疗选择，而CABG应考虑用于合并糖尿病的更复杂冠脉疾病患者［2］。第二类是不同左主干病变位置的患者。与左主干体部病变比较，左主干开口病变更硬、弹性回缩倾向更严重。然而，对左主干开口病变实施PCI的优势包括可以单支架覆盖、管腔直径较大和斑块移位较少。因此左主干开口病变和体部病变在目前指南中是PCI治疗的Ⅱa类指征，临床结果通常比远侧左主干分叉病变更好，并且得到了大量观察性研究数据的支持。然而，由于左主干远端病变靠近分叉，实施PCI时会遇到在处理左主干开口病变和体部病变时未遇到的问题。左主干远端病变更常见，并且受糖尿病、肾功能不全和钙化性病变的影响更大。此外，左心室收缩功能、整个冠脉粥样硬化性病变负荷、分叉角度、侧支大小以及涉及相当广泛的心肌区域都是增加PCI技术复杂性的因素。根据现有证据，无论左主干病变的位置如何，可以考虑对SYNTAX评分<22的患者进行PCI。对于左主干开口病变和体部病变，PCI是Ⅱa类指征，而对于左主干远端病变，PCI是Ⅱb类指征［2］。第三类是合并左心室射血分数降低的患者。冠脉疾病继发左心室射血分数降低的患者的死亡率较高，10年随访中仅用药物治疗的患者死亡率达到60%。与PCI相比，对于左主干病变和左心室射血分数中度或严重降低的患者，CABG术后死亡、心肌梗死或卒中的复合终点事件发生风险较低。但是如果通过PCI实现了完全的血运重建，那么低左心室射血分数患者的PCI和CABG之间的事件发生率差异会减少。总之，如果手术风险可接受，特别是如果PCI不能实现完全血运重建，CABG将为左心室射血分数中度或重度降低的患者提供更好的长期预后。因此，在决定此类高危患者的最佳血运重建策略时，应考虑左心室功能障碍的严重程度，评估完全血运重建的可能性［3］。第四类是老年患者。老年患者通常有更复杂和更严重的冠脉疾病，比年轻患者更脆弱。因此，医生可能更不愿意为复杂冠脉疾病老年患者推荐CABG。从临床角度来看，这些老年患者不愿意选择CABG，更倾向于选择PCI的微创策略，这一点应在决策过程中最终由患者及其亲属和心脏团队共同进行讨论［3］。总之，支架技术、PCI技术、冠脉内成像、生理学指导和辅助药物治疗方面的进步逐步改善了左主干病变患者PCI后的临床结果。当代临床实践中PCI已经作为各种临床和解剖复杂左主干病变患者的备选治疗方案。然而，临床实践与支持证据的现状之间仍然存在差距。事实上，左主干病变血运重建没有一种“一刀切”的方法。心脏团队应当为个体患者量身定制治疗策略，主要需要综合考虑临床因素、解剖因素和患者本人的意愿。利益冲突所有作者声明无利益冲突
参考文献（略）
