广西壮族自治区玉林市第一人民医院
心脏彩超检查：心脏形态结构及功能正常。常规12导联心电图：正常心电图（图1）。
患者因反复胸闷痛，行24小时12导联动态心电图检查（图2）。
患者日志：时间从安装记录盒（15：05）到次日10时期间，约在17时半、18时半、22时、凌晨2时、5时半、7时半活动后出现胸闷，几分钟后自行缓解；次日约10时到拆卸记录盒（14：49）期间，出现持续胸痛。
经回放，患者阵发性胸闷时段，Ⅰ、aVL、V1~V5导联ST段弓背向上抬高0.1~0.8 mV，Ⅲ、aVF 导联ST段下移0.1 mV，每阵持续几分钟，ST段恢复等电位线后，V2~V5导联T波正负双向和直立交替出现（图3），各持续几分钟至数十分钟不等。
次日09：53起患者持续胸痛，V1~V3 导联QRS波呈r 波递增不良、最后呈QS型，Ⅰ、aVL、V1~V5 导联ST段持续性弓背向上抬高0.1~0.8 mV，提示已发展为急性ST段抬高型心肌梗死。
急诊入院后检查，血清肌红蛋白422.7 ng/ml，超敏肌钙蛋白T 879 ng/ml，肌酸激酶同工酶质量61.58 ng/ml。
考虑为急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死，急诊行冠脉造影检查示：冠脉右优势分布，左前降支近中段次全闭塞（图4A），远段TIMI 血流1~2 级；右冠脉中段50%狭窄，远段TIMI 血流3 级；其余冠脉未见明显狭窄。
在左前降支近中段病变处置入3.0、33 mm Firebird 支架一枚（图4B）。
术后第2天复查心电图示：Ⅰ、aVL、V2~V5导联ST段抬高明显下降，V1~V4 导联QRS波呈R波递增不良，T波倒置。术后患者无明显胸闷痛。
讨论
Wellens 综合征是前降支近中段狭窄/ 闭塞造成的急性冠脉综合征，患者通常近期有心绞痛发作，但心电图T波改变出现在胸痛的缓解期。其T波的特征性改变是在V2、V3导联表现为双支对称深倒置，振幅通常大于2 mV或正负双向，少数可累及V1、V4~V6导联。其发生的机制与心肌顿挫和心肌组织水肿有关。
通过心电图T波的特征性改变并结合患者的临床症状，做出Wellens综合征的诊断[1]。
本例结合患者的临床症状胸痛发作时表现为ST段弓背抬高，胸痛缓解时表现为V2~V5导联特征性T波正负双向、动态心电图的演变过程、心肌酶检查和冠脉造影结果，可诊断为急性冠脉综合征Wellens 综合征B型。由于常规心电图正常，患者胸痛可耐受而未及时急诊干预，导致进展为急性ST段抬高型心肌梗死。
本例与大多文献报道Wellens综合征病例不同的是胸痛的缓解期，V2~V5导联除外出现特征性T波正负双向外，还出现T波快速恢复直立，可能由于该患者前降支侧支循环好，诱因消除或休息后，随着冠脉迅速再通，心肌得到再灌注的同时，未形成再灌注损伤有关。
Wellens综合征作为高危不稳定型心绞痛的一种，患者存在严重的心肌缺血，T波正负双向的危险性更高，冠脉造影结果显示前降支全闭、前降支中段狭窄＞80%或＞50%均不在少数，如不及时行冠状动脉介入治疗，极易引起心肌梗死[2]。
Wellens 综合征患者胸痛缓解期心电图仅有T波改变，貌似简单的独立性T波改变，却暗藏着杀机，临床医生易被蒙蔽，易与非特异性T波改变混淆，鉴别的关键要详细询问病史。如本例虽然及时行动态心电图检查，但因佩戴过程中患者胸痛不剧烈而未前来急诊，终导致急性心肌梗死的发生。
如能提高警惕，反复检查心电图或详尽交待患者症状明显时及时就诊，及早明确诊断并有效开通冠脉，可避免心肌梗死的发生。
来源：朱晓晓心电资讯
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