足跟跖侧的疼痛较为常见，具有多种病因。跖侧足跟疼痛要与后足跟疼痛进行区别，后者发生在跟腱止点或跟骨后方。跖筋膜炎是最常见的诊断，但也有许多其他疾病可能会导致患者存在此类症状详细的病史和体格检査对于准确诊断和治疗是至关重要的。 确定病史、起病情况及当前症状的细节非常重要。体格检査需要医生准确了解足部表面解剖结构。辅助检査有助于记录，并排除缺乏详细病史和检查时可能产生错误的诊断。 病史可用于确定病因是机械性、神经性、肿瘤、感染性或外伤性，表1列出了可能病因。患者可能会主诉久远或近期急性创伤性事件。损伤会影响皮肤、脂肪垫、筋膜、神经、血管系统或骨骼，也可能损伤会导致体内异物，进一步导致感染。然而此类事件并不总是与疾病有关。快速步行、跑步或负重活动可能会使跖侧组织拉伤，并导致疼痛自发性发展。 表1 跖疼痛病因： 神经综合征(神经卡压，神经瘤) 踝管综合征 踝管综合征伴慢性跖筋膜炎 外侧跖神经包埋 第一支外侧跖神经损伤(中央足跟垫综合征) 内侧跖神经卡压 跟骨神经损伤 腓肠神经损伤 跟骨骨髓炎 跖筋膜炎 跖筋膜破裂 足跟垫皮肤病变或异物 跟骨应力性骨折 足跟肿瘤 跖筋膜炎 跖筋膜炎是一种特殊的情况，累及到附着于跟骨内侧结节的跖筋膜。本病是跖筋膜止点的反复轻微创伤引起的，其位于跖侧和趾短屈肌止点的浅表。一块骨性突起与此肌肉相延续，但是骨骼本身不会引起足跟痛，尽管有所谓的跟骨骨刺综合征。这种结构被错误地理解为在跟骨侧位片上的骨刺。 跖筋膜炎通常随着负重活动增加或更换跑鞋和其他类型鞋子而发生，但有时症状是自发的。典型症状是在晨起后走第一步时足跟疼痛，在几步之后消失，但可在久坐后站立或行走时再次发生。疼痛不会在夜间或早起之前发生，也不会随着活动而加剧。这种症状在患者病史中的变化提示可能存在不同论断，这可能涉及跖筋膜炎向另一种疾病的进展。 跖筋膜炎疼痛区位置图 ：
实体图位置：
进一步标示：
治 疗
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1、避免跑步及其它加重疼痛的活动。
2、冰敷：用毛巾包裹冰块敷于足跟和足底，每天4次，1次15－20分钟。
3、药物治疗：口服阿斯匹林或非甾体类消炎止痛药，必要时局部注射类固醇类激素。
4、矫形器具：使用特殊足垫支持足中弓区域。
5、手术：对于保守治疗半年以上无效的患者可考虑手术，以关节镜微创治疗为主。
跖筋膜破裂
无论患者是否有跖筋膜炎病史，都可能在急性背伸牵拉期间突然发生跖筋膜撕裂。通常撕裂与类固醇注射史有关。患者主诉足跟、足弓处及足弓外侧缘和背侧急性疼痛，有时还伴有胫神经分布区域的神经源性症状。凸出感或突然无力感最为典型。查体可发现在近端筋膜急性压痛、中足淤血和筋膜缺损。可以使用超声检查或MRI来确认细小撕裂。
治疗通常是以石膏或步行靴制动7～10天，同时应用非甾体抗炎药和口服镇痛药。一个记录纵弓的定制矫形支具可以使用很长一段时间。跖筋膜的肥厚性瘢痕可在破裂部位触及。许多患者在破裂后无限期地继续出现症状。典型地，跖筋膜的内侧边缘破裂，但中央和外侧部分可能保持完整。完全松解剩余的筋膜被推荐，可缓解机械性症状。如果出现神经源性症状，推荐治疗为完全松解剩余跖筋膜并行踝管松解术。
神经综合征
1、踝管综合征
经典的踝管综合征被描述为在屈肌支持带（屈肌韧带）下胫神经压迫。压迫可由许多原因造成，如神经节、脂肪瘤、神经纤维瘤、纤维瘤、静脉曲张或骨折后的移位骨块。屈肌支持带简单减压可有多种结果。
患者在足跟和踝关节内侧缘处出现轻微的、自发性疼痛。一般情况下，症状会随着活动而加剧，并且通过休息缓慢缓解，但也可能在夜间或休息时发生。疼痛通常被描述为厌烦感，偶尔为灼热感。在踝关节内侧支持带和（或）展肌上有压痛。神经传导速度的检查偶尔为阳性。MRI或超声检查可见到刺激性病变。
2、踝管综合征伴慢性跖筋膜炎
跖筋膜炎通常在6周到3个月内恢复，采用适当的非手术治疗常常更快。然而在一些患者中病变情况持续存在，并且症状发生变化。在早晨的第一步或在白天，疼痛缓解开始减缓。在长时间站立行走后，可能出现更长时间的灼热感、尖锐疼痛、灼热或强烈痒感。坐位或晚上也会发生疼痛。一些症状不一定是多有神经源性疼痛的特点，但也有可能出现，例如跖筋膜炎长时间第一步疼痛特征。在𧿹展肌跖侧缘神经处或跖筋膜内侧缘（所谓的 soft spot）存在压痛，可能沿着神经的走行，以及在内侧结节的跖筋膜止点。在踝关节和𧿹趾诱导背伸试验中，跖筋膜内侧边缘界限常不清楚，表明筋膜薄弱或断裂。内在肌的肌电图比恢复正常的跖筋膜炎更有可能发生变化。
非手术治疗包括筋膜牵拉锻炼及矫形器具和后内侧神经减压通道的使用。如果6周之后无改善，可能建议手术治疗。如果部分改善，应该一直使用矫形器具直到患者症状恢复满意、完全恢复或改善不足后决定行手术治疗。
3、外侧跖神经受损
外侧和内侧跖神经在𧿹展肌上缘或更近端从胫神经分支。跖外侧神经继续向远侧进入足部。内侧跖神经在𧿹展肌下方走行，伴行内侧跖动脉和静脉，并且不会在𧿹展肌筋膜的远端边缘和跖筋膜的近端边缘潜在限制区域下面穿过。跖外侧神经通常是远端踝管综合征中受累较大的胫神经分支。通过全接触矫形鞋垫进行治疗，如果需要，手术松解与慢性跖筋膜炎相同。跖筋膜和踝管局部松解并不容易达成效果。
4、外侧跖神经第一支受损（中央跟垫综合征）
外侧跖神经第一分支典型地从胫神经外侧分支的远端神经中出现，但是偶尔从胫神经本身出现。分支向后走行在𧿹展肌下方，穿过跖方肌并支配它，穿过骨膜和趾短屈肌；向中央跟垫发出感觉支，并且向趾固有展肌发出运动支。跖外侧神经第一支被认为是跑步者中的中央跟垫综合征病因。因此，𧿹展肌深筋膜和跖筋膜内侧三分之一的松解是手术治疗的选择。推荐的非手术治疗是使用全接触矫形鞋垫，在内侧和跖侧后方増宽神经减压通道，并调整患者运动方案。如果手术必要，应用相对完全松解术。此手术在橄榄球、足球、棒球和跑步运动员中都是成功的。
区分外侧跖神经的第一分支与胫神经的跟骨分支很重要，后者通常走行在更近端并止于内侧皮下组织和足跟后内侧皮肤。外侧跖神经第一分支在𧿹展肌下方走行，但跟骨神经较浅表。区分这两组神经十分重要，因为它们直径相似，都向后方走行且常常伴行。中央足跟挫伤伴神经瘤可以通过踝管切口暴露第一分支，切除分支并插入导管，将其放置在跟骨后方。症状基本可以得到解决（图1）。
图1 术中照片显示了外侧跖神经第一分支的神经瘤
5、内侧跖神经受损
内侧跖神经可在踝管远端或近端受累。其与外侧跖神经分离并走行在𧿹展肌下方，与内侧跖动脉和静脉伴行，有可能单独受损。在更远端，其与趾长屈肌和𧿹长屈肌在 Henry结处汇合。在近端纵弓，内侧跖神经可能会受到腱鞘炎影响。疼痛通常位于足弓内，在受累肌腱主动或被动运动时出现，但神经可能在𧿹展肌后内侧压迫，引起相应的踝管和足跟疼痛。了解此解剖结构使得诊断相对容易。全接触式矫形鞋垫通过延伸神经减压通道而被修改。使在用坚硬的圆弧鞋底，或者用扩大钢柄或英顿延伸鞋垫，也可口服非甾体抗炎药。
如果症状主要分布在跖内侧，疼痛位于𧿹趾和第二趾以及足跟，则使用与踝管和跖筋膜松解中所描述的相同的切口。在手术过程中，𧿹展肌完全切开，以便看到内侧跖神经。小动脉和静脉穿支使用双极电灼术烧灼，或使用 Ligaclips来止血。观察内侧跖神经的确切走行之后，从原始切口延伸出曲线切口以通过𧿹展肌探査内侧跖神经。如果切口直接向下进入神经而不破坏皮下组织，伤口愈合则较好。术后治疗与扩大踝管松解术相同。这种松解手术最重要的考虑是决定它应该延伸多远，如果患者沿神经近端有足跟疼痛和压痛，则在肌肉下方分叉处纵向进行松解，直到没有束缚带出现，并且在显微镜下神经无疤且正常。
如果患者患有趾长屈肌和𧿹长屈肌腱鞘炎，而没有明显踝管或足跟痛，则沿纵弓进行松解，同时进行滑膜切除术。若踝管没有打开，则跖筋膜没有松解。
6、跟骨分支损伤
足跟跖内侧由胫神经的跟骨分支支配，在该区域挫伤或手术后可能出现内侧跟痛症。触诊应能够相对直接地识别病变部位。此部位的损伤病史或手术切开史可能同时存在。由于非手术减敏和缓冲存在各种不同反应，所以治疗较为困难。推荐使用无背鞋或凉鞋，而尝试手法脱敏时，应使用局部抗炎和神经炎性药物。可以通过将跟骨神经放置在静脉或胶原导管中达到切除效果，并且如果可能的话，将此导管引导到跟骨后，因为此区域更具保护性且被跟骨后脂肪包绕。虽然患者疼痛已经缓解，但是这项技术的数据十分有限以致无法得出确切结论。
7、腓肠神经损伤
腓肠神经分支支配跖外侧足跟、足外侧边缘、第五趾跖面以及第四和第五趾的背侧面。外侧跖神经第一分支病变可以引起中央足跟部和外侧足跟垫疼痛，并通过分支扩展至趾固有展肌。腓肠神经的外伤史可能会导致神经损伤以及足跟外侧疼痛，包括可能损伤神经的外科手术。该疼痛可能会伴随该部位敏感度的降低和压痛，或在触诊神经时出现阳性 Tinel征。感觉检查可能会有帮助。腓肠神经阻滞可作为诊断的辅助工具。无背鞋和手动脱敏与局部外用药物，是最初的治疗选择。神经松解术的应用无法预测，但切除神经可以治愈。如果神经瘤从神经切除的地方进展，可能需要在胭窝下方将整个神经近端切除。
跟骨应力性骨折
跟骨应力性骨折可发生在跑步者身上。闭经的年轻女性、骨质疏松人群和跟骨受力增加健康人群都需特别注意。患者经常在受伤时或在刺激性活动后不久就意识到疼痛，最初为持续性疼痛，但随着活动加剧。最终活动时感到疼痛，但休息后缓解，在6周的愈合时间后疼痛消失。体格检査示触诊压痛。除了软组织肿胀和淤血外，査体无明显发现。在放射学影像上可以看到肿胀和明显的软组织界限，但直到损伤后的10～14天骨折才明显，此时可看到新生骨形成后骨折部位的骨吸收。MRI显示该部位的信号变化，但对于骨折无特异性。CT可用于确诊，超声也可以诊断体重较轻的患者。跟痛症患者的典受型骨折是跖侧皮质断裂而无移位。治疗主要是体息，如有必要用靴子或石膏制动。
跟骨骨髓炎
从穿透性异物直接感染跟骨是跟骨骨髓炎最常见病因。患者病史、体格检查和X线平片应能很容易地确诊。持续疼痛、夜间疼痛和不受活动或休息影响的疼痛是感染性或肿瘤性病因的诊断特征。异物的细小穿透可能非常重要，尤其是异物可透射线时。如果异物不可透射线，MRI或超声检查中通常可以更容易发现该类异物。诊断骨髓炎增加另一方面的难度，MRI过度解读往往导致假性诊断。X线平片或CT上的骨质破坏使诊断更加明显。明确诊断需要通过革兰染色和通过超声引导（优选方法）或透视法穿刺获得的病原学培养。治疗需要制动、静脉内抗生素应用和清创术。
足跟垫异物或皮肤损伤
跟垫中存在异物可能需要MRI或超声检查才能诊断。病史和点压痛是诊断的关键。不透射线的物体可以在无菌条件下借助荧光镜来移除，超声引导可能有助于定位射线可透物体。
足跟垫上的跖疣状病变（疣）可能令人痛苦不堪。当病灶被挤压时疼痛的存在可以将这种疣与胼体区分开来，正如在三点支撑的高弓足中，其中疼痛因直接压力发生。可明确削弱病灶，产生点状出血理想的情况是将这样的皮肤损伤患者交给皮肤科医师进行治疗。环形曲线可用于治疗性刮宫，患者应用镇静剂，并将局部麻醉剂注射在病灶周围。选择治疗往往是使用水杨酸制剂冷冻疗法（液氮）、病变移除和频繁清创。不建议电镀，包括激光手术，因为病变有不愈合风险，并且足后跟难以整形重建。
足跟垫肿瘤
足跟垫肿瘤很少见。持续疼痛、不受活动或休息影响的疼痛及夜间疼痛而提示此种可能，正如感染性疾病。在没有皮肤病变或穿透伤史的情况下，肿瘤诊断是可能的。MRI或超声检查可确诊。在一例夜间足部疼痛和负重的病例报道中，可触及的血管平滑肌瘤已存在3年；切除是可治愈的。
虽然跖筋膜炎最常见，但跟痛症有多种病因。在慢性跖筋膜严重，神经源性表现可能会进展，需要对诊断和治疗进行调整。根据详细病史和体格检查，并使用归纳法，从确立正确诊断开始治疗，辅助检查可用于确定和记录诊断。需制定系统治疗计划并达到相应水准，尽管近年来对跟痛症不断研究，但其诊断和治疗的基本原则保持不变。
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