【带教实录】徐师治疗糖尿病思路解析

医案实录

陈某 男 40 岁 糖尿病

患者自述从今年3月份起，血糖一直偏高，西医建议注射胰岛素，患者拒绝，遂就诊于中医。刻下：患者口干无口苦，纳可，眠可，小便黄，中有泡沫，腰酸痛，血糖一直控制在10mmol/L，舌红苔白厚腻，齿痕，脉左沉细，右略弦。

徐师四诊合参后说道：“此病属于中医消渴，现在这种病很常见，一般都认为是本虚标实，阴虚为本，燥热为标。此病多分为上消、中消、下消，治疗上分别以白虎汤、清胃散、六味地黄丸加减，但是并不是所有的患者这样治疗都是有效的。”

遂处方:柴胡 10g，桂枝10g，干姜3g，黄芩9g，花粉24g，生牡蛎30g，当归10g，刘寄奴30g，苦瓜10g，蓝不正30g，黄连20g，瓜蒌20g，五味子10g，姜枣，14副。余学生们都不解徐师的用药，遂请教徐师。徐师耐心的讲解使得余学生们受益匪浅。

徐书辨证思路

徐师认为消渴阳证少，阴证多，中医辨证大多从三阴入手；三阴辨证中，以太阴、少阴、厥阴多见。但大多是太阴少阴兼见。或在其发生发展过程中出现厥阴的证候。

对于高血糖多从两个方面考虑：

其一是寒热错杂，其二是瘀血证候。

对于消渴的治疗，徐师经常套用施今墨先生的糖尿病对药，如黄芪配山药、苍术配玄参、生地配麦冬、五味子。徐师从中深受启发，治疗上多辨阴阳，阳证为少阳合并太阴，其余以三阴为主。

徐师将消渴的治疗辨证分型分为五个证型。

（1）太阳少阴合病 

患者经常出现颈部酸痛，口干，腰酸，下肢冷，便秘等症状，故临床上可选用麻黄附子细辛汤温肾散寒，配伍甘草干姜茯苓白术汤化裁，合葛根解太阳之邪。

（2）阳明少阴合病  

患者经常出现明显的口干，腹胀，腰膝酸软，舌红，苔黄腻等阳明实热症状的特点，同时伴有口中粘腻，或胸闷等症状，临床上经常使用黄连温胆汤合生石膏。如果此类患者兼加痰饮为邪，可合用四逆汤

（3）少阳太阴少阴合病 

此类患者经常表现出眼睛模糊，口干苦，乏力，腰酸，大便溏，舌红，苔白腻，因其在上有少阳郁热，下有太少二阴虚寒，故以柴胡桂枝干姜汤清上热，补中虚，四逆汤温下寒。

（4）少阴阴亏阳浮 

此类患者经常表现为口干渴，大便干，腰酸肢冷，舌红苔白腻。究其原因为肾精亏虚不能固藏，当以引火汤于阴中求阳。

（5）厥阴证 

患者经常面色晄白，伴有腰酸，乏力，口淡，大便稀，舌苔白腻，伴有舌下静脉怒张等寒凝血瘀的症状，治疗上以当归四逆汤加减，疗效甚好；如患者出现早醒，伴有口干苦，以整体的寒局部的热为主要表现寒热错杂为主的，当以乌梅丸发郁火，温脏寒。

上述医案中的患者，徐师辨证为少阳太阴少阴合病，处以柴胡桂枝干姜汤，斡旋肝脾，临床加减。其中蓝不正具有镇痛降压的作用，在临床中使用可取得较好的治疗效果。

——学生 孙月蒙 整理

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