2022年11月1日起实施！事关职工医保普通门诊报销政策！

参加湛江职工医保的参保人注意啦

根据《湛江市人民政府关于印发湛江市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》

（湛府规〔2022〕12号）规定

从2022年11月1日起

职工医保普通门诊统筹政策正式实施

本次改革主要内容是提高待遇标准

全市职工医保参保人：为贯彻落实党中央、国务院深化医疗保障制度改革要求，建立职工医保普通门诊费用统筹保障机制，完善职工医保门诊特殊慢性病政策。规范个人账户使用范围，实行家庭共济。《湛江市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（湛府规〔2022〕12号）将于2022年11月1日正式实施。2022年10月１日至2022年12月31日职工医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额为326元，2023年度职工医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额为1996元。全市在一级及以下、二级、三级医疗卫生机构都可以享受门诊统筹报销待遇。

参保人员在异地就医门诊，办理异地就医备案手续后，选定1家联网直接结算定点医院就医，所发生的医疗费用门诊统筹基金予以支付；除急救和抢救需要外，参保人员在非定点医院（含异地）门诊就医，门诊统筹基金不予支付。

特此公告

湛江市医疗保障事业管理中心

2022年10月24日       

一、职工医保普通门诊统筹报销比例

职工医保参保人在不同级别的医疗机构就诊，报销比例不同，具体如下：

◆一级及以下定点医疗机构：

在职职工60%、退休职工63%

◆二级定点医疗机构：

在职职工55%、退休职工58%

◆三级定点医疗机构：

在职职工50%、退休职工53%

二、职工医保普通门诊统筹报销额度

2022年11-12月职工医保普通门诊统筹最高支付限额为326元，2023年度职工医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额为1996元，年度支付限额不滚存、不累计。

三、职工医保普通门诊报销流程

在本市职工医保定点医院门诊就医可直接实现联网结算，应由医保基金支付的费用无需参保人垫付，参保人仅需支付个人应自付部分费用。

  ★例：参保职工小王家住某社区卫生服务中心附近，小王因感冒到该社区卫生服务中心门诊就医。小王直接到该社区卫生服务中心门诊收费窗口，将其本人身份凭证（如身份证、社保卡、医保电子凭证等）交给服务窗口业务人员，小王本次看感冒的医药费可直接在该社区卫生服务中心联网结算，小王只需支付个人自付的费用。

根据国家和省的统一部署，自2022年11月1日起，我市正式实施《湛江市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，通过改革职工医保个人账户增加的职工医保统筹基金，主要用于提高我市职工基本医疗保险参保人员普通门诊统筹待遇水平。由此，我市职工医保参保人自2022年11月起的医保个人账户划入金额将有所调整，具体情况如下：

门诊共济改革前，职工医保个人账户由个人缴费部分、基础金以及单位缴费部分按比例划入组成。改革后，单位缴费部分不再划入个人账户，计入医保统筹基金，而个人缴费部分仍然计入个人账户。其中：

在职职工个人账户划入金额为个人参保月缴费基数的2%。例如：在职职工医保参保人张三的缴费月基数是4674元，自2022年11月起，其医保账户收到的医保个账划拨金额为4674*2%=93.48元。

退休人员个人账户划入金额为每人每月107元的定额。

例如：退休职工参保人李四自2022年11月起，医保账户收到的医保个账划拨金额为107元。

灵活就业人员参加我市职工医保的，个人账户计入标准参照执行。

特此公告。

湛江市医疗保障事业管理中心

2022年10月24日       

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