对于精神疾病，药物治疗是首选方式。但是，精神疾病牵涉到多种因素，用药大有讲究。
首先，医生要掌握疾病机制和药理机制，要针对症状用药；其次，我说的症状，其实是“症状群”，而非单一症状。
比如，一位精神分裂症病人有失眠、焦虑、幻觉、妄想，用奥氮平可以处理这四个症状；如果有懒动、不想做事和幻觉，那么，可用阿立哌唑改善懒动，用奥氮平改善幻觉。
如果是强迫，不管是抑郁症的强迫，精神分裂症的强迫，还是强迫症的强迫，都可以用选择性五羟色胺回收抑制剂治疗。但它们在和抗精神病药联用时，经常会影响抗精神病药的血药浓度。
如何把握血药浓度的相互作用
所谓“血药浓度”，是指药物吸收后在血液中的浓度。一个药物能起多大作用，与其在血液中的浓度(准确地讲是游离浓度)成正比，而血药浓度也会随着时间的流逝而逐渐递减。如果血药浓度过低，这个药物对患者就无效；太高，则可能有严重的副作用，甚至中毒。
对于精神药品，需要特别考虑的是，某些药物在联用时，会影响彼此的血药浓度。在这方面，影响最小的是艾司西酞普兰,西酞普兰也同样影响较小，但药效会差一些。次之是舍曲林，但舍曲林能增加多巴胺能，可能恶化精神病。除此之外，氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀都会增高抗精神病药血药浓度，联用时要把这个变量考虑进去。
当然，增加抗精神病药血浓度的后果也有轻有重。
一是升高血药浓度的程度有轻有重。例如，当病人正服氯氮平治疗精神分裂症时，出现了强迫症状，你用帕罗西汀，会增加30%的氯氮平血浓度；用氟西汀，会增加50%的氯氮平血浓度；用氟伏沙明，会增加100%的氯氮平血浓度，敏感者甚至会增加5到10倍。
所以，你此前用氯氮平，如果想加服帕罗西汀，氯氮平就不要超过最大治疗量（男性400mg/d，女性300mg/d）的70%；如果想加服氟西汀，氯氮平就不要超过最大治疗量的50%；如果想加服氟伏沙明，就要想到最坏的可能性，就是它增加氯氮平血浓度的5～10倍。例如，你服氯氮平300mg/d，加用氟伏沙明，就可能相当于服氯氮平3000mg/d的结果。
这是一个什么概念？它增加心律失常和癫痫发作的机率有多高？
如果你说，既然增加血浓度10倍，那我用氯氮平37.5mg/d，再加服氟伏沙明，至多不也就增至375mg/d吗？
问题是，在多数情况下，只增加氯氮平100%的浓度，75mg/d的量又怎能治疗精神分裂症？由于氟伏沙明对氯氮平血浓度的影响，一是后果严重，二是不可预测，故应避免这两种药的联用。
可是，如果不知道这一危险，还真有可能这样联用。因为氯氮平易引起强迫，而强迫的首选药就是氟伏沙明；氟伏沙明的药理效应又与氯氮平不重合，故这种联用还“顺理成章”呢！
二是升高血药浓度的后果有轻有重。例如氯氮平血浓度过高，就会增加心律失常和癫痫发作可能性；而增加利培酮血浓度，只是引起锥体外系反应和高催乳素血症，不会威胁到生命（吞咽困难导致的噎死是个例外）。
虽然帕罗西汀能增加利培酮血药浓度三到九倍，氟西汀能增加四倍，但因为增加利培酮血药浓度的后果不严重，故二者可以与利培酮联用，等到锥体外系反应和高催乳素血症出现或恶化以后，知道是帕罗西汀和氟西汀所致，适量减少利培酮剂量即可。奥氮平和阿立哌唑也类同此理，可与选择性五羟色胺回收抑制剂联用。
心境稳定剂的选择
治疗典型躁狂，心境稳定剂中碳酸锂效果最好，丙戊酸钠次之；治疗混合性躁狂，心境稳定剂中丙戊酸钠效果最好，碳酸锂效果较差。
在非典型抗精神病药中，奥氮平对典型躁狂和混合性躁狂效果都好。故在典型躁狂中，奥氮平常与碳酸锂联用；在不典型躁狂中，奥氮平常与丙戊酸钠联用
临床印象是：奥氮平治疗躁狂症状比碳酸锂和丙戊酸钠起效快、疗效好，但因为其嗜睡和发胖作用，故在维持治疗期间，才把位置让给碳酸锂和丙戊酸钠。
在治疗抑郁的药物中，单相抑郁用抗抑郁药效果好，但单相抑郁中可能混进双相抑郁，只有这部分抑郁使用碳酸锂才有效。故我们认为，如果单相抑郁用抗抑郁药效果不好，可用碳酸锂强化；如果强化效果好，应更多考虑是潜在的双相抑郁。因为从机制上讲，单相抑郁用碳酸锂，理应恶化，而非改善。
那么双相抑郁呢？抗抑郁药对双相抑郁是中度有效或无效，因此，如果明知是双相抑郁而单用抗抑郁药治疗，是违反治疗原则的。应当以心境稳定剂（碳酸锂、丙戊酸钠、拉莫三嗪）和不典型抗精神病药（奥氮平、喹硫平、阿立哌唑、利培酮）为主，拿不下来或估计拿不下来，再考虑加用抗抑郁药。即使用抗抑郁药，也尽可能限于氟西汀或安非他酮，因为后两者诱发躁狂的危险性最小。
如何确定剂量
除了选药，对药物的剂量也要认真考虑，不能超过治疗量。
不过，也有变通。
比如，丙戊酸钠的治疗量与中毒量差二到三倍，是一种比较安全的药物。在精神科，丙戊酸钠最多只能用1200毫克/日，但丙戊酸钠说明书上写到，对癫痫可用到2000毫克/日，最大治疗量是2500毫克/日。精神科病人和癫痫病人在药物耐受性方面都是一样的，故必要时，丙戊酸钠在精神科也可加到2000毫克/日，应当是安全的。
我们这样说，是因为有实际需要。例如，混合性躁狂病人用碳酸锂作为情绪稳定剂的效果差，主要指望丙戊酸钠。当丙戊酸钠用到1200毫克/日，眼见得部分有效，按照老习惯，就不敢继续增量，这是耽误治疗的，故应逐渐增至1500～2000毫克/日。
当然，精神科医生对每天高于1200毫克的用法缺乏经验，故首先应向病人说清楚高于1200毫克的理由，以便病人在下次看其他医生时，对高于1200毫克有一个合理的叙述；其次，在服用高于1200毫克期间，医生要更勤快地询问病人有无相应不良反应，必要时查肝功能和血小板。
（本文所配图片为赵晗所摄）
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