噻唑酮是第二代非典型抗抑郁药，越来越多地“超说明书”用于治疗失眠。尽管耐受性好，但曲唑酮治疗可能与一些并发症有关。本病例中，一名60岁的男子服用曲唑酮治疗原发性失眠。两天后因视觉幻觉回到急诊室并住院。停用曲唑酮，视觉幻觉完全消失，并服用米氮平治疗6个月。在随后两年没有复发。鉴于曲唑酮的广泛应用，临床医生需要意识到这种可能的副作用。
介绍
噻唑酮是一种常见的具有催眠作用的非典型抗抑郁药，常用于短期治疗策略，以改善一些精神障碍患者的睡眠问题。通常具有良好的耐受性，且副作用较少，但最近的一项研究表明，需要更多的研究来调查曲唑酮可能的新治疗适应症，并对曲唑酮治疗的多种条件下分析其效益比。
幻觉是在没有外部刺激的情况下，发生在任何感官模式中的感觉认知。在具有急性意识混乱和神经退行性疾病患者中，视觉幻觉更为常见。这是首例曲唑酮引起的视觉幻觉。
病例介绍
一名60岁的鳏夫到急诊室，主诉持续两天的视觉幻觉，随后进行精神病学评估。这名患者有高血压，日常用药包括氨氯地平5mg和氯沙坦50mg（抗高血压药）。虽然有酗酒史，但在过去十年已经控制饮酒量。该患者否认目前和过去使用非法药物，包括LSD和其他致幻剂。
三天前，他因为难以入睡频繁醒来，向全科医生寻求帮助。否认任何相关的打鼾、异常运动或腿部抽搐。在没有任何情绪和行为问题的情况下，诊断患有原发性失眠，处方曲唑酮100mg。开始治疗后不久，他的失眠症稍有改善，但出现复杂的视觉幻觉。他能清楚地看到已故家人站在他面前，向他挥舞双手，不管他在睡觉还是进行日常活动。这些人都在过去几年去世了，患者知道这些情景不是真实的，但他很害怕，也担心自己会失去理智。这些情景只持续几分钟，晚上往往更频繁，与开始睡眠或醒来无关。当他处于清醒的意识中时，可以在幻觉中做任何他要做的事情。
患者没有冠心病、气道阻塞性疾病或内分泌异常等相关医学合并症。没有头部受伤、偏头痛、中枢神经系统感染，以及重大的医疗或精神疾病（包括情绪或精神病性疾病）。没有精神障碍家族史。
检查时，没有发烧，血压为111/83 mmHg，脉搏为每分钟88次，呼吸频率为每分钟18次呼吸。对抗性视野检查未发现视力障碍。在精神状态检查中，患者描绘了生动而复杂的视觉幻觉。他没有发展成复杂的妄想体系来解释这种现象，否认除了视觉之外的其他幻觉。其余身体和神经系统检查正常。迷你精神状态检查（MMSE）中认知功能障碍为阴性（27/30）。
随后患者进入精神病科室进行病因学评估和治疗。
检查时，非法药物的尿检呈阴性。CBC（diff）、电解质、甲状腺功能检查和肝酶均正常，血液酒精含量低。头部CT扫描排除急性缺血性或出血性病变，但发现轻度缺血性脑白质病，右侧基底核有稳定的小慢性梗死。神经病学咨询是由具有神经精神病学专业知识的神经病学家完成的，没有特别的发现。
鉴别诊断
视觉幻觉有多种病因，因此假设多种鉴别诊断。
谵妄是一种综合征，具有多种病因，涉及急性意识障碍和持续的注意力下降。据了解，这名患者过去曾以依赖方式使用酒精，视觉幻觉在戒毒综合症中较为常见。然而，患者血检和尿检中酒精和药物均为阴性。此外，视觉幻觉发生时，患者意识清醒，并能主动回忆，这两种情况都表明不属于谵妄综合征。
视觉幻觉也发生于神经退行性疾病。他们通常发生在帕金森病和路易体痴呆，极少发生于其他神经退行性原因的帕金森综合征（如多发性系统萎缩，进行性核上性麻痹和皮质基底膜变性综合征）。然而，由于认知功能存在，也缺乏任何帕金森病特征和功能障碍，使得不太可能诊断为痴呆症。
Charles Bonnet综合征中也出现视觉幻觉，这是一种神经系统疾病，其特征是视力丧失后常常出现视觉幻觉[。它通常发生在老年人身上，这可能是视觉皮层的传入神经阻滞的临床特征。该患者无视力障碍，神经系统检查无明显差异。
癫痫会出现诸如幻觉的感觉现象，只有主观视觉幻觉的癫痫发作可以孤立发生，比较罕见，且比较刻板，仅能持续几秒钟。最近的一项评论指出，与不使用药物相比，服用抗抑郁药与首次癫痫发作的风险增加了两倍有关。该病例缺乏其他临床上更典型的癫痫发作表现，神经系统检查无差异，以及没有个人癫痫史，因此不太可能为癫痫。
幻觉是精神障碍的主要诊断标准。失眠是精神病患者中常出现的症状，这是这名患者的第一个症状。然而，由于患者对幻觉虚构性的洞察力，以及精神分裂症极少出现只有视觉幻觉而没有听觉幻觉，因此，不太可能诊断为精神疾病。此外，迟发性精神分裂症往往与复杂的系统化妄想有关。
总而言之，抗抑郁药治疗后与后续躁狂发作风险增加有关，可能包括视觉幻觉。然而，在这种情况下，没有任何证据表明过度自豪或夸张，也没有任何疯狂的想法，比如飞行或赛车。
许多处方药可以引起精神混乱，抗抑郁药很少会引起幻觉。考虑到曲唑酮使用之前没有发生幻觉，而在使用曲唑酮治疗开始和结束与视觉幻觉发作之间的时间关系，这种情况最有可能是药理学诱导机制。
治疗方案
停用曲唑酮，睡前服用米氮平15mg。
结果
停用曲唑酮的48小时内，幻觉消失。患者接受有关睡眠卫生的支持心理治疗和心理教育。睡眠改善，一周后，患者出院。开始进行常规活动，在2年的随访期间没有再次出现幻觉。
讨论
作为抗抑郁药，唑吡酮在1981年首次得到美国食品和药物监督管理局的批准。据该领域公认的专家指出，低剂量曲唑酮作为催眠药物被认为是最常见的超说明书使用现象。
曲唑酮是一种多功能药物，根据剂量有多种治疗机制。低剂量（50-150mg）时，可阻断5-羟色胺受体、H1组胺受体和肾上腺素能受体而具有催眠作用，而较高剂量（150-600mg）则通过阻断血清素转运蛋白（SERT），作为抗抑郁药。
曲唑酮具有血清素能力性质，至少在某种程度上与传统的5-羟色胺能抗抑郁药相当。目前有几种关于服用抗精神病药物出现视觉幻觉的病例，如舍曲林、度洛西汀和西酞普兰。视觉幻觉也可能是由帕罗西汀停药引起的停药综合征的一部分。在本病例中，患者之前有酒精滥用史，可能增加了幻觉发展的脆弱性。
总之，由低剂量曲唑酮给药引起的涉及血清素能和/或胆碱能途径的神经传递的暂时功能障碍可能会导致幻觉的发生。在达成最终结论之前，需要进一步研究或更多的案例报告。
重要临床信息
（1）视觉幻觉并不总是神经或精神障碍的指标。
（2）任何患有视觉幻觉的患者，应强制性了解药物史。
（3）与其他抗抑郁药一样，曲唑酮可能很少发生突发性幻觉。
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