文章来源：中华精神科杂志, 2017,50(6) : 420-424
作者：赵青 Dan Stein 王振
一、与DSM-5的比较
ICD-11的OCRD与DSM-5疾病分类大部分一致，且概念方面也较为相似，不同的是，ICD-11将嗅觉牵涉障碍及疑病症纳入OCRD，而DSM-5则加入物质/药物所致的强迫及相关障碍，两者在对疾病的描述上也各有侧重。
以强迫障碍为例，DSM-5对强迫障碍的诊断要点中，对强迫行为进行了更为严格及细化的规定，强调强迫行为的目的是为了减少焦虑或痛苦，或防止某些可怕的事件或情况，且这些重复行为或精神活动与所涉及的或预防的事件或情况缺乏现实的连接，或者明显为过度的，并强调了强迫症状不能归因于某种物质的生理效应或其他躯体疾病，而ICD-11草案则将此部分内容融合在疾病的鉴别诊断部分。其他诊断单元的具体比较在此不再赘述。
二、与ICD-10的比较
（一）强迫障碍
ICD-11中强迫障碍的诊断要点保留了ICD-10的主要特点，即存在强迫思维和（或）强迫动作[3]，并将强迫思维定义为反复的、持续的、侵入性和不必要的想法（如与污染相关）、表象（如暴力场景）或冲动/渴望（如想刺伤某人），通常伴有明显焦虑；将强迫动作定义为反复的行为（如清洁、检查）或精神活动（如反复默念词语），个体往往感觉强迫动作是为应对强迫思维而被迫根据严格规则执行，或需要达到'完美'的感觉。
1．强迫思维定义的更新：
研究显示，强迫障碍中的'感觉现象' （sensory phenomena）十分普遍，是指在强迫动作执行之前非认知性的、主观性的体验，其在抽动相关的强迫障碍和早发型强迫障碍患者较为多见[4]。ICD-10将强迫思维定义为以刻板形式反复进入患者头脑中的观念、表象或冲动（impulse），而ICD-11则将冲动改为冲动/渴望(impulse/urge)，以便于描述上文提到的强迫障碍中存在的感觉现象，并可以让临床医生根据不同的语言和环境进行词语的选择。
2．强迫动作定义的更新：
ICD-10将强迫动作定义为一再出现的刻板行为，ICD-11进行了2项调整：'刻板'术语的运用以及强迫动作是否仅限于行为。事实上，刻板行为确实存在歧义，因为刻板指非自愿的、形式化的、重复的、协调的、有节奏的行为，在健康人群中亦可见；而相比于刻板行为，强迫行为则更为复杂，且通常是为应对强迫思维或根据特定规则而执行,因此ICD-11将'刻板'一词删除。
此外，除了重复行为，ICD-11还将精神活动纳入强迫动作的定义中。DSM-Ⅳ的现场试验显示，大多数强迫症患者均存在精神及行为仪式[5]，如果仍沿用ICD-10的诊断标准，那这些精神仪式很有可能被误诊为强迫思维，一方面会破坏评估量表的可靠性，不利于科学研究对强迫障碍的进一步探索；另一方面，作为目前治疗强迫障碍的国际一线疗法，认知行为疗法需要让患者明确哪些是强迫思维，哪些是强迫动作，并使个体暴露于引起强迫思维的环境中，而控制相关的强迫动作，这样才能达到治疗的效果，如果存在误诊也会对心理治疗产生极大的干扰。
3．强迫思维与强迫动作的关系：
ICD-10中，强迫思维和强迫动作的共同特征包括：重复、令人不快、被患者加以抵制，但两者间的相关关系在诊断要点或描述章节并未有所体现。而在ICD-11的诊断要点中阐明了两者的关系，强调'个体常试图忽略或抵制强迫思维，或通过强迫动作来中和它们' ；而强迫动作则是'为应对强迫思维而被迫执行的' 。这是基于强迫障碍的当代认知行为模型[6]而修订，有助于临床不同疾病的鉴别诊断。例如抑郁障碍中的穷思竭虑、广泛性焦虑障碍中的过度担忧等，虽然也存在重复的、令人不快的想法，但并不引起强迫动作；而皮肤搔抓症虽然以重复行为为特征，但并不是由强迫思维引起的。此外，两者关系的阐明也有助于强迫障碍认知行为疗法的实施。
4．诊断对于病程的要求：
ICD-10对强迫障碍的诊断，要求疾病必须在连续2周的大多数日子里存在强迫症状；而ICD-11不再强调最短病程，而是更注重强迫症状的日常耗时性（例如，每天至少花费1 h），并造成了痛苦，以及个人、家庭、社会、学业、事业或其他重要领域的功能损害。
5．鉴别诊断的更新：
由于鉴别诊断的要点众多，在此仅以抑郁障碍为例，其余不再赘述。ICD-10认为由于抑郁障碍和强迫障碍常同时存在，两者的鉴别可能很困难，其认为'急性发作的精神障碍优先考虑首先出现的症状，如果2组症状都存在且都不占优势，一般最好将抑郁障碍视为原发' 。但事实上，强迫障碍的基本特征（反复的强迫思维和强迫动作）与抑郁障碍的基本特征（情绪低落和兴趣缺失）完全不同，流行病学研究显示，强迫障碍通常出现在抑郁障碍之前[1],且相比于抑郁发作，强迫障碍更容易慢性化[7]，比抑郁障碍持续的时间更长，如果按ICD-10的诊断可能导致强迫障碍患者的抑郁症状无法得到有效的诊断和治疗。ICD-11则将2种精神障碍的基本特征进行了区分，并强调抑郁障碍患者情绪低落常伴有兴趣丧失及植物神经系统症状，如果同时存在，必要时也可同时诊断。
6．强迫障碍的说明：
不论在临床还是神经生物学指标上，强迫障碍都是一种异质性疾病，这不仅影响了我们对于强迫障碍发病机制的探索，也不利于患者治疗方案的选择。ICD-10对强迫障碍的说明仅将其划分为3种类型：以强迫思维或穷思竭虑为主、以强迫动作或强迫仪式为主、混合性强迫思维和动作。但在临床上，大多数强迫障碍患者是强迫思维与强迫动作并存[8]，且这种分类方法也无法预测临床治疗方案的有效性，因此ICD-11将其删除。
（二）躯体变形障碍
在ICD-10中，躯体变形障碍并不是一个独立的诊断单元，但鉴于其独特的症状[9]和在普通人群中较高的患病率[10]，ICD-11将其作为一种独立的精神障碍，并强调对身体某部位'缺陷'的持续关注必须伴有重复的行为（如照镜子），伪装或改变（手术或其他办法），或者回避引起焦虑的场景。
将躯体变形障碍纳入OCRD的原因有以下几点：（1）现象学层面而言，躯体变形障碍和强迫障碍都以侵入性想法或表象以及重复行为为特征；（2）两者的共病率很高[11]；（3）两者都对5-羟色胺再摄取抑制剂（serotonin reuptake inhibitor,SRI）[12]及认知行为治疗(cognitive behavior therapy,CBT)[13]有应答。
此外，当个体对其外表存在明显的不真实观念时，躯体变形障碍的诊断最容易混淆。ICD-10在'持久的妄想性障碍'中特别提到，如果个体'坚信其身体畸形' ，则应诊断为妄想障碍。而ICD-11则指出,少数躯体变形障碍的患者并不能意识到自己的想法或行为是不正确的或过度的，其观念可能会在某些时候达到妄想的程度；另外，对于其他人对自己'缺陷'的反应，患者的观念可能与以自我为核心的妄想观念类似[14]。根据ICD-11的诊断要点，如果此类观念仅局限于个体害怕或坚信躯体或外表的缺陷，并无其他妄想既往史或缺乏其他精神分裂症的特征，且与躯体变形障碍的其他临床特征完全一致，那么则应该诊断为躯体变形障碍而不是妄想性障碍。
（三）嗅觉牵涉障碍
ICD-11将嗅觉牵涉障碍纳入OCRD，其特征包括患者对自身感觉到的臭味或冒犯他人的体味或口臭存在持续关注，而这些气味在他人看来微不足道。患者通常认为这些气味来源于嘴巴、生殖器、肛门、脚、腋下、尿、汗等，并且害怕或坚信那些注意到这些气味的人会因此而拒绝或侮辱他们。与躯体变形障碍相似，嗅觉牵涉障碍的诊断强调，这种持续的关注必须伴随相关的重复行为（例如试图根除气味或确保其他人无法闻到气味）[15]，或存在回避行为。将嗅觉牵涉障碍纳入OCRD的原因有以下几点：（1）现象学层面而言，嗅觉牵涉障碍和其他OCRD都以持续的侵入性的关注以及重复行为为特征；（2）常与强迫障碍共病[16]；（3）对SRI存在应答[17]。
（四）疑病障碍
ICD-11将ICD-10中'疑病障碍'的大部分内容进行了保留，但将其从'躯体形式障碍'移至OCRD中，其特点包括患者存在持续的先占观念或担心，认为自己患有一种或多种严重的、预后差的或威胁生命的疾病，此外，ICD-11还强调疑病障碍的诊断必须存在与健康相关的重复的、过度的行为或适应不良性回避。ICD-11将疑病障碍从躯体形式障碍移至OCRD的原因有以下几点：（1）躯体症状并不是疑病障碍的主要特征[18]；（2）医生的保证及适当的医疗检查一般可以让疑病障碍的患者放心，即使只有很短的一段时间；（3）既往研究显示躯体形式障碍与疑病障碍共病率较高，可能只是由于当时的研究过度依赖早期疾病分类造成；（4）疑病障碍对SRI及CBT（包括暴露与反应预防疗法）的应答较好[19]。
（五）囤积障碍
囤积障碍的特点包括：过度积攒物品，不管其实际价值如何；与购买、偷窃或积攒相关的反复的冲动或行为；因物品可能会用到而难以丢弃，且丢弃时感到非常痛苦或导致个体的社会功能损害。虽然囤积行为可看作是'心理和行为障碍'范围的延伸，但现有研究显示，囤积障碍在人群中的患病率高达5.8%[20]，而患者却无法得到有效识别和治疗[21]，因此ICD-11将其单独列为一种精神障碍。将囤积障碍纳入OCRD最有力的证据是其与强迫障碍在现象学上的相似性，即囤积障碍的患者为了减少或避免痛苦，存在过度积攒、避免丢弃物品的行为[22]。但SRI和CBT对囤积障碍的治疗效果却并不理想[23]。尽管如此，基于目前的证据，将其纳入OCRD仍然是最具临床实用性的选择。
（六）OCRD自知力的说明
强迫障碍、躯体变形障碍、嗅觉牵涉障碍、疑病障碍、囤积障碍的患者，对其不合理的想法或行为缺乏自知力时，表现为坚信相关想法的真实性，并可在某些情况达到妄想的程度。根据ICD-10的诊断标准，以上的情况可能会被诊断为妄想或其他精神病性障碍，但目前ICD-11的诊断标准则认为，如果该信念仅局限在相关OCRD的精神病理中，在该精神障碍症状发作时出现，并缺乏精神分裂症的其他特征，则应诊断为OCRD而不是妄想性障碍。此外，目前的研究也证实，不论自知力的水平，OCRD的有效治疗方法与精神分裂症均不同[24]。
另外，自知力水平可能与疾病的进展、当前的压力、具体症状等因素有关，一般分为3个等级：（1）自知力一般或良好：个体认为其信念可能不是真的，或可接受它们可以不是真的；（2）自知力差：个体认为其信念可能是真的；（3）自知力缺乏：在大部分或全部时间内，个体坚信其信念是真的。
（七）躯体相关的重复行为障碍
该精神障碍包括拔毛症和皮肤搔抓症，两者具有较多的相似性[25]，都以反复的、习惯性的拔毛发或抠皮肤为特征，并导致毛发缺失或皮肤破损；患者必须存在停止或减少这类强迫行为的意图。拔毛症在ICD-10中归属于'成人人格与行为障碍'中的'习惯与冲动障碍' ，而皮肤搔抓症则是ICD-11新提出的诊断单元。ICD-11指出，躯体相关的重复行为障碍可能与情绪的调节、减少紧张、愉悦感有关，而这些体验均可进一步增强重复行为。
不同于OCRD的其他精神障碍，躯体相关的重复行为障碍的症状发生前很少出现认知问题（如侵入性的想法或先占观念），而主要是感官体验[26]。ICD-11将其纳入OCRD的原因有以下几点：（1）与强迫障碍存在共同的现象学，例如行为实施后可缓解焦虑；（2）神经生物学层面，两者均存在皮质-纹状体环路的异常[27]；（3）与强迫障碍共病率较高[28]。此外，和其他OCRD的精神障碍不同，躯体相关的重复行为障碍的评估方法还包括躯体检查，治疗手段也并不完全相同，包括习惯逆转、多巴胺拮抗和谷氨酸调节等，但基于目前的证据，将其纳入OCRD仍然是最具临床实用性的选择。
综上所述，ICD-11将这些不同的诊断单元纳入到OCRD中成为1组疾病，有以下3个方面的原因：（1）它们都存在不想要的想法和重复的行为这两大核心症状[29]；（2）OCRD具有较高的家族性[11]、遗传危险因素[30]、潜在的神经环路异常[31]及神经生化异常[32]；（3）它们通常共同出现[28]，并且对特定的药物和心理治疗的反应有部分相似之处。
相比于ICD-10，ICD-11在结构体系上更为优化，内容上也进行了修订及增补，并格外注重强迫及相关障碍的临床实用性。学习和掌握国际疾病分类的进展，做好从ICD-10到ICD-11的顺利过渡，不仅有助于精神科医务人员在临床实践中更准确地识别患者，使其能得到有效的诊断及治疗，也为精神科疾病的科学研究及探索提供了更为广阔的思路。
参考文献（略）
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