报告人：MichaelFirst, M.D.
Dr.First 教授是国际知名的精神病学诊断与鉴别诊断专家。美国哥伦比亚大学临床精神病学教授，纽约州精神病学研究所精神病学家。DSM-5 编辑和编码顾问，DSM-5 指导委员会成员，世界卫生组织 ICD-11 修订项目的主要技术和编辑顾问，美国国立精神卫生研究所研究领域诊断标准（RDoC）项目外部顾问。编写DSM-IV-TR、DSM-IV、DSM5鉴别诊断手册和 DSM-5 定式临床访谈（SCID-5）。
现场翻译：张道龙
张道龙：今天来参加学术报告的同道们有福气了。下面这位教授是DSM-5的参与者，也是ICD-11的参与者。他是Michael First，来自于哥伦比亚大学。他的著作《《DSM-5 鉴别诊断手册》，已经由美利华团队翻译成中文版正版引进了。
ICD-11还没有正式批准出版，接近投票阶段了。今天是国内第一次做ICD-11的培训，并跟DSM-5进行比较。今天来的人领先同道们至少一年，现在用的是ICD-10，未来一定是ICD-11。
讲座视频
讲座正文
MichaelFirst：去年的讲座我给大家讲的DSM-5及其鉴别诊断。今天我要讲的是ICD-11，现在大家使用的版本是ICD-10，自1992年推行，25年后，ICD-11即将正式公布。如果做一个统计，世界上75%的医生使用ICD系统，25%左右的医生使用DSM系统。所以它们是世界上的两大诊断系统，ICD是国际疾病分类标准，DSM是美国精神障碍的诊断和分类标准。现在讨论的ICD-11是β草案，并不是最终稿，明年将正式公布最后版本，现在已经接近最后完成阶段。大家可以在世界健康组织（WHO）网站上搜索ICD11的最新信息。ICD-11的修订工作自2009年开始，需要WHO去投票决定它的发布，现在预计投票时间是2019年5月。
ICD-11国际疾病分类总共25章，涵盖所有疾病，精神障碍是其中一部分。幻灯片中看到的是ICD-11所有的章节标题，我们常说的精神障碍在第6章，睡眠觉醒障碍单独列为第7章，神经系统障碍列在第8章。幻灯片中这3章划上了重点线，强调这3章与精神障碍有关。
另外，其他章节也有跟精神障碍有关的内容，比如，第17章，“性健康相关情况”，性别烦燥障碍等内容在这一章。第21章，“未特定的症状、体征或临床发现”，有一些和精神障碍有关的临床表现或者症状没办法分到某一个具体的类别里面，包含在这一章中。第24章，“影响健康状态或者医疗服务利用的因素”，也是与精神健康有关的内容。
ICD-11的编码规则与ICD-10相比有大的变化。ICD-10是以F开头，后面跟一些数字。 ICD-11的采用了新的编码系统，因为老的编码用光了，没有空间编更多的病了。ICD-11使用4-5个字母与数字的组合对疾病分类进行编码，第一个数字代表疾病所在的章节，后面三个字母和数字代表具体哪类疾病，小数点后面是疾病所属的亚型或标注。举个例子，新的编码是什么意思呢？在这个幻灯的最后一个例子，6B24.1，6代表第6章精神障碍，在第6章里面的B20是强迫及相关障碍，24.1是囤积障碍的编码。这样的编码系统能够扩容整个疾病，否则那些原来的老编码不够了。
幻灯中是ICD-11第6章的结构。如果大家过去使用ICD-10，你会发现，这两个系统很不一样。ICD-10的精神障碍第1个应该是痴呆，而且只有10章，而ICD-11第一章是神经发育障碍，一共有20多章。如果熟悉DSM-5系统，你会发现，ICD-11的章节结构与DSM-5是非常接近的，这两个版本的结构大体是一致的。DSM-5的结构，也是神经发育障碍在第一章，后面紧跟精神分裂症。我们知道神经发育障碍都是18岁以前得的疾病，但是精神分裂症在某些方面也很像神经发育障碍，在很年轻的时候就会发病，与大脑神经发育有关。尽管诊断技术层面不属于神经发育障碍，把它放到第2章，与神经发育障碍紧挨着，因为跟神经发育有关系，这是很合理的安排。
ICD-11中，紧张症第一次作为独立的疾病列出来。后面是心境障碍，包括双相障碍、抑郁障碍等等。其后依次是，焦虑障碍、强迫及相关障碍，与特定压力或应激有关的障碍、分离障碍、进食障碍等。
进食障碍后面是排泄障碍。然后是躯体痛苦或体验障碍，大家要注意这个术语，这个新术语在ICD-10系统里称之为躯体形式障碍。这里的用词不一样。下面是物质使用或成瘾障碍，其中成瘾行为所致的障碍包含了的赌博障碍、网络成瘾等。这之后依次为，冲动控制障碍、破坏性行为和反社会障碍、人格障碍、性欲倒错、诈病、神经认知障碍。ICD-11疾病分类的这个排序，从出生时期的神经发育障碍，到老年时期的神经认知障碍，包括过去讲的各种痴呆。章节顺序与DSM-5大致一致，也是从从小的时候到成人、到老年。
第6章最后的内容还有：“与怀孕、生育、围产期有关的精神行为问题”，“影响其他障碍或疾病的精神行为问题”、“继发的精神行为综合征”（比如甲状腺的疾病问题，可以导致抑郁，这是继发的抑郁），然后是“其他特定的精神行为或神经发育障碍”和“其他未特定的精神行为或神经发育障碍”。
ICD-10自1992年在全世界推行使用，用于疾病分类数据的收集。2019年我们即将迎来ICD-11。这张幻灯片，用表格形式对比了ICD-10与ICD-11结构上的不同。
前面，我们提到了，ICD-10由于编码受限，精神障碍只有10个章节，而ICD-11的编码相对比较自由。通过表格，我们对比着看ICD-10与ICD-11，以ICD10的F40“神经质、应激相关、躯体形式障碍”为例，许多疾病分类被迫挤在一个章节，而在ICD-11中，它们分属5个不同的疾病，分别是焦虑障碍、强迫及相关障碍、特定应激相关障碍、分离障碍、躯体痛苦或体验障碍。这是一个明显的例子，可以看到ICD-10与ICD-11的结构不同。
同样的情况，我们看到ICD-10中F60这一节包含了成人人格障碍和行为障碍，这在ICD-11中分属7个不同的障碍：人格障碍及相关特质、冲动控制障碍、成瘾行为所致的障碍、破坏性行为和反社会障碍、性别烦躁（第17章）、性欲倒错、做作性障碍。
我们能够看到DSM与ICD是两个极其相似，但却不完全相同的两个诊断分类系统。DSM是美国精神医学学会发展出的一套诊断系统，ICD是国际疾病分类标准。理想的状况，应该世界上所有的医生都使用同一个系统，但是这是不现实的。DSM系统兼容性非常好，美国精神医学学会不会停止继续发展DSM系统。在可预见的未来，世界上不会只有一种疾病诊断分类系统，这两种系统会继续并行。这两个系统极其相似但却不同，既然知道它们会继续并行，为了两个系统能够最大程度的保持一致性，两个工作组的人员做了很多的努力。
这些努力在ICD-10与DSM-IV时代就已经开始了，曾经想把两套系统尽量融合。比如，两个工作组面对面讨论减少差异。另外，DSM-IV的田野实验有些以验证ICD-10的标准包括备用方案为目标。
DSM-IV和ICD-10是一个时代的，研究发现，这两套系统21%的差异是概念的不一样，这是人为的，有意为之的。78%实质内容是一样，只是用词不一样。
意识到这一点，十几年前，ICD-11和DSM-5开始启动时，就希望保持同质性。WHO（世界卫生组织）与APA（美国精神医学学会）就两个系统的内容框架达成了共识，也就是meta结构，后面的幻灯大家就可以看到这两个系统在结构上的相似。两个工作组的工作人员也是互相串，也就是说同时工作在两个系统里。只是DSM-5在2012年形成了最终版并发布，而ICD-11在之后的6年继续修改。ICD-11工作组被要求参考DSM-5的概念，如果不能保持一致，需要为这个差异提供合理性解释。
前面提到，ICD-11和DSM-5要对疾病进行重新编码和分类。在DSM-IV/DSM-4时代，疾病是依据症状进行分类的。而DSM-5/ICD-11采用meta结构对疾病进行重新分类，尽可能按照病因学进行分类。比如，基因研究证明强迫及相关障碍具有相似的神经生物因素，因此在ICD-11和DSM-5它是独立的章节，即“强迫及相关障碍”，而在DSM-IV/ICD-10中，强迫症是包含在焦虑障碍这一章中的。
这张幻灯片能看到ICD-11和DSM-5的结构基本上一致的，都是以神经发育障碍作为第一章。第一个小差别是，在ICD-11中心境障碍（含双相和抑郁）独立一章，而在DSM-5，双相障碍与抑郁障碍分成两章，但是彼此是挨着的。
另外，可以看到的一个小差别是用词上的不同，DSM-5里面叫躯体症状及相关障碍，对应的ICD-11，它叫躯体痛苦或者躯体体验障碍，都是躯体症状的一种，只是用词不一样，说的事儿是一样的。
再有，ICD-11中破坏性行为和反社会障碍是独立的章节，紧挨着冲动控制障碍，而在DSM-5中，这两个问题同属一个章节，“破坏性冲动控制和品行障碍”。
另一个细微的差别，在ICD-11中有一个独立的章节，“与其他障碍或疾病相关的精神行为异常”，也就是我们常说的继发精神行为障碍，比如因为脑肿瘤引起的精神异常，这是继发于脑肿瘤的。在DSM-5，继发精神障碍不是单独一张，而是隶属于每个章节。
总的来看，基本上90%都是一样的，那两个不一样也是挨着在相近的章节里面。这就是meta结构，也就是最主要的结构或者框架结构是一致的。
因此，我们所希望的一致性在两个系统的结构上达到了高度一致。但是，一些内容上的差异，是历史遗留下来的，也是人为造成的。比如，ICD-11工作组认为精神分裂症一个月的表现就可以诊断，而DSM这些人至少要6个月，整个病程，所以这个故意的不一样，观点不一样，不是能不能统一的问题，到底有病多长时间可以诊断精神分裂症，这个病程是有目的的不一样，在疾病程度上有细微的差别，但这些都是有意为之。
另外的不同，是由于面对同一组数据大家的观点不同造成的。比如，DSM-5里面有一个叫破坏性心境失调障碍，ICD-11工作组在概念上不能同意这是一个独立的疾病，他也看了这些数据和资料，ICD-11认为这属于对立违抗障碍的亚型，因此应诊断为对立违抗障碍伴慢性易激惹和愤怒的标注，而DSM工作组认为这样的小孩，每周发脾气、慢性易激惹，应该是破坏性心境失调障碍，因此在DSM-5中增加了这个新的诊断。
ICD-11和DSM-5另一个不容忽视的差异是，ICD-11没有具体的诊断条目，而叫“临床描述和诊断指南”，这意味着临床医师做出诊断的时候有更多的弹性。因此，尽管看起DSM-5与ICD-11的概念描述不完全相同，但是由于给了临床医师更多的弹性，在诊断同一群患者，差别并不大。
前面我们讲了，ICD-11有25个章节，涵盖不同的疾病分类。ICD-11决定把睡眠觉醒障碍作为一个新的章节独立出来，这是因为，精神科和神经内科都想争着治疗睡眠觉醒障碍。在DSM-IV和ICD-10时代，一部分睡眠障碍放到了精神障碍里面，一部分放到了神经内科，互相之间的竞争在继续。ICD-11工作组决定把所有睡眠觉醒障碍单独放一章，既不放在精神障碍，也不放在神经障碍里，这是这个单独障碍的由来，彼此的争斗就会结束了。
这张幻灯片可以看到，现在ICD-11中睡眠觉醒障碍包括了失眠障碍、不安腿综合征、发作性睡病、异态睡眠等。
ICD-11另一个新增加的章节是第17章，与性健康有关的疾病，包括了性功能失调、性别烦躁、性交痛及其他的问题。这一章的诞生是非常有趣的，是由于政治的原因，才有了这一章。这个提议是源于性别烦躁的一部分人群。性别烦躁一直以来在DSM和ICD两个系统都是一种精神障碍诊断。这些人出生的时候有了生物性别，但是希望是相反的性别，未来要经过手术，达到自己满意。
性别烦躁这个诊断已经存在30多年了，但是问题是，这一部分患者并不认为自己是有精神障碍。部分国家比如丹麦和瑞典的患者，多年以来都在进行抗议或者游行。在整个ICD-11的编写过程中，他们都在抗议把这个问题列为精神障碍。最后妥协的结果是，把这个问题从精神障碍中移出，单独一个章节，一个疾病看起来又不热闹，把里边装了很多其他的疾病，性功能失调、性交痛，类似有关的问题，都跟性有关的，放在一块，取个名叫性健康，这样他们可能就接受了。这就是为什么性别烦躁在第17章，而不在精神障碍那一章。
大家都会认为疾病分类应该是一个科学的标准，ICD的这个例子，让我们知道了很多政治上的决定会影响疾病的分类系统。如果大家还不信的话，这就是例子。为什么单独弄出这么一章来，不把性欲倒错放在精神健康里，因为这些病人们反对或者他们团体的反对，造成政治上的压力，因此把它拿出精神障碍这一章。目前为止，这一章包含性功能失调、性别烦燥、性交痛、生理解剖结构的改变（比如男性生殖器官后天性的缺失、女性乳房手术等等）。把这些都放在这一章里，都是跟性健康有关。
ICD-10有三个诊断标准版本，（左侧）是临床医师使用的临床描述和诊断的指南，（中间）是研究人员使用的诊断标准，（右侧）是专门给基础医疗提供者（PCP）使用的，更准确地说给非精神健康专业工作者使用的。ICD-11不再这样分三种，而是未来分两种，一种是专业人士使用的临床描述和指南，一种是给初级保健医生或者基础医疗医生使用的，不再有中间的版本，三个版本变成两个版本。
下面重点讲的是临床医师使用的这个版本，也就是临床描述和诊断的指南（CDDG）。每个章节对疾病的描述都包含四个部分，第一部分是100字左右的概念摘要，第二部分是必要特征，也就是在后续幻灯片中用小圆点给大家标记的条目，每一个疾病都需要存在或不存在这些必要特征，这与DSM-5中用数字标记的核心特征类似。第三部分是正常与异常的阈值：什么样的诊断为疾病、什么样的算正常。第四部分是与其他疾病的界限：同样在ICD-11里面，有类似表现的疾病，它们的边界在哪里。
ICD-11诊断指南除了上述四部分，还有亚型（定义了临床相关的或诊断同质性的亚型）、额外特征（引起临床关注但并非必要的特征）、文化相关特征、生长发育阶段的表现（在不同年龄阶段疾病的不同表现）、性别相关的特征（性别差异造成疾病不同特征的表达）。
下面以PTSD为例子，ICD-11所要求的必要特征如下，必须得暴露一个极其具有威胁性或者可怕的事件，发展出的具有特征性的综合症，包含三个核心的因素，一是现在还能反复体验到创伤事件；二是有意回避这些创伤事件的提示物；三是得有持续的感受，现在还有受到威胁的感觉。大家可以看到，ICD-11中PTSD必要特征的描述，与DSM-5里面描述的18种因素，大致一样。
接下来，PTSD与正常反应的界限是什么呢？一定要引起显著的功能损害，不管个人、社会、生活、家庭、教育、职业等等，其他的至少得持续几周紊乱，这是指PTSD与正常反应之间的边界。然后，PTSD与其他疾病的边界是什么呢？也就是说如何排除其他的诊断。首先排除复杂性的PTSD，什么是复杂性PTSD呢？这是ICD-11新增的诊断名称，除了那三个核心因素以外，这个人长期受创伤的影响，发生了人格方面的改变，这叫复杂性的PTSD。诊断这个病的时候不能够符合另一个疾病的诊断。
DSM-5和I CD-11一个明显的差异是，DSM-5给出的是诊断标准，而I CD-11给出的是诊断指南，这给临床工作者更多的弹性。因为你符合特征，不具体的限制于哪一条，临床工作者最大限度的增加它的弹性，用临床医生的判断去诊断这个疾病，这是为什么叫诊断指南，而不叫诊断标准，DSM-5叫诊断标准，它这个叫诊断指南，这样让医生操作起来比较方便一些。
以惊恐障碍为例，来看看ICD-11诊断指南和DSM-5诊断标准的区别。右边的DSM-5中，惊恐障碍的诊断要求强烈的恐惧或不安必须在数分钟之内达到高潮，而且要满足13个症状之中的4个或者更多，这就意味着，要求非常精确，诊断条目有最低的标准，发作时间多快达到。而在ICD-11中对惊恐障碍的描述，也是一堆症状，但使用文字是，“快速的达到”， “有下述几个体征……” ，并举例说明了症状和体征是什么。这些文字本身就是有弹性的。不用精准的时间、精准的条目，大概符合几项以下特征，就算是惊恐障碍，诊断就有最大的弹性，临床医生用临床判断来诊断病。
同样一个诊断标准，除了刚才那条目以外，下面DSM-5是说不但有一次惊恐发作，你还有接下来超过一个月或者更长的时间里，担心一些事儿发生，这里强调一个月或者更长的时间，ICD-11的语言是这样描述的，“你有持续的担忧，例如说，数周……”。这就非常得具有弹性了，没有具体的标准，临床医生根据指南参考来诊断疾病。
其他部分对比，可以看到，DSM-5是具体的标准，C要达到什么、D要达到什么……而在ICD-11中，用是边界、界限，都是比较描述性的、比较松散的，相当于给你一个指南，根据这个指南，大概看你的病人像哪一种情况。
刚才讲的是整体的结构上，ICD-11与DSM-5之间， ICD-11与ICD-10之间的不同。我现在讲具体疾病层面的不同。ICD-10与自闭症有关的含有5种的疾病，儿童期的自闭症、非典型的自闭症一直到爱斯伯格综合征。ICD-11只有一个疾病，叫自闭症谱系障碍。
与DSM-5对比，你会发现，ICD-11自闭症谱系障碍的描述比较接近DSM-5。虽然描述的这些洋洋洒洒好多，实际上具体的时候是两个核心的部分，第一部分，这类人难以启动和维持社交，第二部分，有限制、重复的，缺少弹性的行为兴趣，这两个是核心标准，与DSM-5是一样的。下面的两条也与DSM-5是一致，一定是发育期发展的，因为是神经发育障碍，小的时候就有了，这些症状一定要导致显著的功能受损，不管个人、家庭、社会、教育、职业等等。
每个病人的表现是不一样，同样的疾病有没有额外的特征呢，ICD-11与DSM-5采取的标注策略类似的。以自闭症谱系障碍为例，幻灯中的表格左边为ICD-11，右边为DSM-5。这个疾病有没有额外的特征需要描述，同样的自闭症谱系障碍，这个病人有没有智力损伤？就会发现有或者是没有。这人有没有语言方面的问题？下边说完全都没有或者说几乎完全都没有语言功能。用这些标注描述疾病具体有或没有某些特征，这个跟DSM-5也是一样的，用词不一样，说的内容是一样的。
关于注意缺陷多动障碍的定义，ICD-10与ICD-11有明显差别。过去在ICD-10里面分类的时候，ADHD是高动力的疾病，跟动力有关的，跟多动有关的，很明显描述比较乱。升级到ICD-11，跟DSM-5一样了。这个病有三个亚型，注意缺陷、多动障碍、混合型。这个特别简单，容易操作。
ADHD的这个变化告诉我们ICD与DSM两套系统的对抗历史。在DSM-IV和ICD-10并行的时代，很多ADHD研究者喜欢使用DSM-IV诊断系统。到了ICD-11时期，他们更倾向于接受DSM的分类方法，就排斥了自己的ICD-10。这使ICD-11更加接近DSM-5，两套系统走向融合了。
ICD-10的时候，精神分裂症也是有很多亚型的，如，偏执型、紧张症型。到了ICD-11变成只有一个精神分裂症，取消了全部亚型。ICD-11这个变化与DSM-5是一致的。与ICD-10相比，ICD-11另一个比较大的变化，是ICD-10中持续性妄想障碍中包含的亚型在ICD-11合并成一个了，也就是急性和短暂性精神病性障碍。
很多人会说，去掉了ICD-10的这些亚型，所有的精神分裂症不就都一样了吗，如何区别呢？在ICD-11中，通过疾病的概貌来描述，比如，阳性症状、阴性症状、抑郁症状、躁狂症状、精神运动症状、认知症状。也就是意味着，在做精神分裂症的诊断时，通过六个不同维度的描述，展示不同类型的临床表现。
与ICD-10相比，ICD-11关于病程的标注更聚焦在首次发作的情况，这适用于精神分裂症、分裂情感性障碍、妄想障碍。ICD-10的描述少一些，可选择性少一些。
ICD-11另一个改变是简化了急性短暂性精神病性障碍的诊断，意思是两周之内发生了快速的变化，这在ICD-10中是有很多分类的。另外，ICD-11取消了其他因素诱发的妄想障碍。
在ICD-11中，紧张症独立出来成为一个章节，包含三个类别，“与其他精神障碍有关的紧张症”、“精神活性药物所诱发的紧张症”、“其他疾病继发性的紧张症”。
ICD-10中心境障碍的分类有躁狂发作、双相障碍、情感障碍、抑郁障碍、复发性抑郁障碍、持续性心境障碍等多类。在ICD-11里只分双相及相关障碍和抑郁障碍，其中双相及相关障碍里包含了双相I型、双相II型、环性心境障碍，抑郁障碍包含单相抑郁、反复性抑郁障碍、复发性抑郁障碍、心境恶劣等，ICD-11的描述跟DSM-5是一样的。
ICD-11接近DSM-5的另一个改变是，取消了轻躁狂诊断，增加了双相II的诊断，又加了很多关于心境的描述，这些描述与DSM的风格一致。
ICD-11新增的心境标注，与DSM-5一致。比如，伴焦虑痛苦、伴惊恐发作、伴忧郁特征、版季节模式、伴快速循环特征、伴围产期特征。描述这些标注的目的是什么呢？因为是你选择治疗的时候，侧重点不一样，虽然诊断是一样的，但是主要临床表现不一样，有了这些标注能够指导治疗。这是另一个例子，证明ICD系统更多走向了DSM系统，这两个系统越来越接近。
另一个有趣的现象是，ICD-11几个新增的疾病，在DSM-5中也能看到。ICD-11中强迫及相关障碍新增了四组疾病，他们在发病机制上类似的疾病，因此放在一章。我们能看到ICD-11新增的几个疾病在DSM-5中也能看到，比如，躯体变形障碍、囤积障碍、皮肤搔抓障碍，可以看到在这一章发病机制类似于强迫症。这也是反映新的诊断思路，ICD-11跟DSM-5一样，强调发病机制、尽量把病因上相似的放在同一章节里。
幻灯中可以看到，ICD-11强迫及相关障碍新增的四组疾病，躯体变形障碍，总是认为身体有瑕疵；嗅觉障碍，总是怀疑或者相信自己身体放出这些异味，别人能闻到你的味道，实际上别人没闻到；囤积障碍，过度储存或难以处理没有价值的物品；皮肤搔抓障碍是把皮肤抠的损伤了。躯体变形障碍在ICD-10中没有，这次加上了。DSM-5中也有其中三个疾病，但是没有嗅觉障碍。在表决嗅觉障碍的时候DSM-5工作组部分成员认为，身体有异味，总相信这些东西，没有达到诊断要求，因此没把它单列一个疾病。其余三组大家意见都比较一致。为什么ICD-11跟DSM的同质性更强，其中最主要的原因，编写DSM-5、ICD-11大多数都是一伙人，他们工作在DSM-5的人也工作在ICD-11上，他们意见比较一致。出现不一致的地方，是因为他们是独立的判断，基于自己的想法投票，有人认为这还暂时没有达到这样的标准，但并不是说否认这个现象的存在，只是个人的看法判断，那是大体上的判断。面对着这一种资料，大家看法基本上是一致的。
这是与应激有关的障碍。关于PTSD的定义和诊断，ICD-11和DSM-5大体是一样的。ICD-11与DSM-5不一样的地方，关于复杂PTSD，受了创伤以后，慢慢人格都会出现长期的改变，DSM-5工作组觉得把它单列一个疾病，好像标准不够，但是在它的诊断标准里描述的这些情况，关于自我、关于其他都会有变化，把它放在诊断标准里描述这个现象。另外，在这一章节，ICD-11加了一个病，“延长的、延时的悲伤障碍或者悲痛障碍”，亲人死去之后，很多人大概有数月或者稍长一点的时间康复了，有些人数年还沉浸在悲伤、悲痛之中，DSM-5知道有这样的现象，但是没有办法同意具体疾病的定义，多长时间来诊断这个病，所以DSM-5没把它作为独立的疾病，但在ICD-11工作组里面，把这些延时的、延长的悲痛反应，也作为一个病，叫延迟的悲痛障碍，把它列出来，这个反映出ICD-11工作组不同于DSM-5，尽管有很多人在两个工作组里工作，在这一点上应该把它作为单独的疾病列出来。
我们现在学习这个有时间表知道怎么工作的，这个最后的版本应该在明年的5月份，被世界卫生组织批准，这是联合国，没有强制的，各个国家自己决定什么时候采纳，中国认为应该是第一批国家被采纳接受的，其中一个原因是上海精神卫生中心参与了ICD-11，而且他做了很多田野实验，已经开始了中文的翻译工作。在这个过程中，一旦发表了之后，还得有很多训练资料，培训都在进行，大致的趋势，最后的批准4到5年之内有很多人采纳，有的快、有的慢，看接受程度。现在看，我们国家接触的这些人接受度比较好，中国或许会是第一批接受升级ICD-11版本的国家。但是它的正式批准是在2019年5月，批准以后才可以，不会有大的变化了，大家可以期待明年应该有ICD-11，等待上级机构的通知，现在看起来接受度还蛮好的。
这是我讲未来ICD-11大概时间，我想把时间留给大家提问，可以问有关DSM-5、ICD-11的问题。
现场答疑环节
回秀清：非常感谢Michael First教授和道龙老师，刚才在讲到ICD-11和DSM-5的区别和联系的时候，我们也知道这两个系统其实是非常接近了，但是它们中间还是有一些区别，尤其道龙老师翻译说，DSM-5是一个诊断标准，我们一直学的也是这样，标准列的都很清晰，我们在案例讨论的时候，对标准也会有很仔细的讨论，但ICD-11它是作为指南，它可以让临床医生更有弹性，刚才举的惊恐障碍的例子，如果我们要用DSM-5标准来看，有一些本来是阈下诊断，在ICD-11就可以构成诊断。我的疑问，本来精神科临床在工作当中就会有一些主观性在里面，这样会不会导致我们在诊断的时候有更多的分歧，给的这个弹性似乎是方便我们的诊断，但同时又会造成一致性的结果变差，诊断率也会不一样，如果按DSM-5诊断没有那么高，ICD-11的弹性会不会造成疾病的诊断率变高吗？这些问题怎么看呢？
MichaelFirst：这是非常好的问题，任何一件事情一旦给了它特别多的弹性，可靠性就会下降，回答你这样一个问题，有人做了大地实验、可靠性实验，这个发表在世界精神医学杂志上，在6月份，下一期就发表了，我发现区别不大。怎么解释这件事儿呢？一般临床医生诊断，给了你这些弹性，虽然你刚才讲了惊恐发作，必须要达到一个月（DSM-5），那是几周（ICD-11），不应该聚焦于说就是因为差这么几天我就诊断了，而是把病人的损害、痛苦搁到一块综合考虑来诊断。从另一个角度来说，一个月也不是科学上最精准的，本来是一个大概的数字，不是最精准的。这是个很好的问题，“给了临床医师更多弹性，会不是造成过度诊断”，答案是数据不支持。田野实验的数据显示，给了医师诊断的弹性，并没有发生大家所担心的发病率上升的问题，实际上差别不大。
回秀清：这种弹性也是基于研究结果之上所放开的一些弹性，不是随便来做的。非常感谢Michael First教授。
提问1：我注意到选择性缄默症在DSM-5焦虑障碍这一章，而在ICD-11中它在神经发育障碍这一章。我不确定这个区别在这一版草案中是否还是这样，另外，我也想知道这个区别的原因？
MichaelFirst：DSM-5里面焦虑障碍的一部分。
提问2：我只是在2016年版的ICD-11看到了，不知道现在是不是已经改了？
MichaelFirst：看你记的对不对，选择性缄默症是儿童障碍，跟发育障碍有关的，DSM-5工作组认为，按照病因学分类，不是从神经发育的角度来看，如果ICD-11决定不搬家，因为在DSM-IV的时候也是小孩的疾病，那时候是神经发育的角度，技术层面看这两个工作组的想法，现在是最后一版草稿。
提问3：我是一个来自临床精神科的大夫，我在听到您说，把精神分裂症亚型取消，里面又单列了一个紧张症，如果患者先发病是精神分裂症，后来又出现了紧张症的症状，临床大夫怎么下这个诊断？
MichaelFirst：最早的时候，精神分裂症亚型诊断一个疾病就可以了，现在诊断两个疾病，他符合精神分裂症，同时还有紧张症，等于是变成两个疾病，在过去精神分裂症亚型里，不是每个人都下诊断，既有精神分裂症还有紧张症，按照新的ICD-11诊断两个病。
提问4：紧张症排列在前还是精神分裂症排列在前？
MichaelFirst：这两种状况都是重要的，都是很严重的疾病，在美国认为，患者来了需要临床关注、临床治疗，因为紧张症来的就先紧张诊断症，后诊断精神分裂症，如果来的幻视幻听为主这个过程中发现病人有紧张症，首先诊断精神分裂症。
提问5：PTSD必须因为什么样的特殊事件，我有一个比较特殊的案例，本人成功处理了一次危险事件，基本上没受什么伤，接下来两年之后工作状态非常好，但是在第三年，感情非常深厚的同伴因为类似的事件去世，现场很悲惨，他同时负责处理事故的后续事情，由此产生出了PTSD的一系列症状。按照这个标准，他本人并没有经历非常凄惨的事儿，但是他自身经历过相关的事儿，处理得非常好，一直都很好，按照DSM-5到底算不算经历了非常有创伤的特殊事件， 如果按照ICD-11的话，这个算哀伤造成的还是说因为事件造成的？
MichaelFirst：我们有一个概念要知道，晚发型的PTSD，在诊断标准里没有说受伤以后立即，多少小时、多少分钟发症状，一般有一些症状预下，看起来挺好，过一段时间晚发了，受过其他事件诱发，这听起来像这样的情况，照样可以诊断。你说完全正常，处理的非常好，这是代询，不知道具体什么情况，经常有什么样的患者呢？大部分挺好，达不到诊断标准，很多事儿藏起来，受到了影响只是没有显著影响，本身受益一些影响，不是完全正常，也不是完全异常，过了一段，相当于预下，被什么事儿触发起来了，这种是更常见的。从技术层面来讲，有很多是晚发的，当时的时候还没有完全表现出来，但是受到他的影响，这种情况是多见的，要么很快发病，要么晚发病，不会是完全正常。
杨昆：我提出一个问题，我看到应激相关障碍这一章里面，反应性依恋障碍，这还在里面吗？DSM-5放在第10章，ICD-11没有提这里内容。
MichaelFirst：都有。
提问6：谢谢道龙老师提供一个机会，我想请教Michael First教授，今天讲的ICD-11概貌，这个诊断标准还没有讲，DSM-5诊断标准说必须要有阳性症状，ICD-11时候没有阳性症状，是不是已经不存在这个疾病？
张道龙：精神分裂症亚型全部去掉只有一个。
MichaelFirst：这两个诊断标准是因为ICD-11工作组反映了欧洲的思想，那里头列的症状多于DSM-5，但是基本的要求是一样，阳性和阴性，唯一不同的是时间，ICD-11里面有些症状1个月可以诊断，DSM-5里面需要6个月，那里头的症状要求更多，DSM-5把它连到了一块，比如说，什么是妄想障碍，ICD-11列一个妄想就可以了，现在可靠性研究这两个诊断标准差别是不大的，那些亚型只有一个病叫精神分裂症。
联系客服
