文章来源：中华精神科杂志2019,52(4):235-240
作者：魏镜 李涛 罗夏红
DSM-5在DSM-Ⅳ中躯体形式障碍（SFD）的基础上提出了躯体症状障碍（SSD）作为新的诊断类目。与SFD相比，其核心变革包括：（1）不再要求躯体症状符合'医学难以解释'的标准；（2）增加针对躯体症状心理行为特征的阳性标准（B标准）；（3）将疾病名称还原为现象学描述。目前已有DSM-5临床定式检查（SCID-Ⅴ）中的SSD诊断模块，患者健康问卷-15（PHQ-15），SSD B标准量表（SSD-12）等一系列工具用于该病的筛查、诊断和评估。现有的大部分研究提示与SFD患者相比，SSD患者的功能损害更重、生活质量更低，并且符合SSD诊断标准的患者中可能存在内部异质性，因而需更多神经生物学和临床研究为SSD诊断标准提供支持和（或）修订的循证医学证据。
躯体症状障碍（SSD）是临床各科最常遇到的疾病之一，这类患者常年受各种躯体症状困扰，频繁奔波于各级医院的不同科室，不仅工作、学习和生活受到影响，还造成大量医疗资源浪费[1]。如何更好地识别这类患者，以便给予相应的治疗和干预，是临床医生关注的重点。在大量研究的基础上，DSM-5提出新的诊断思路，增加与患者躯体症状相关的心理行为特征作为诊断的阳性标准，旨在提高诊断效度和临床应用性[2]。我们将就DSM-5中SSD诊断标准的内容是否便于掌握和理解，要求定性还是定量，有无相应评估方法和测量工具，目前开展的临床研究热点和方向，以及如何在临床和研究中准确而规范地使用该诊断标准等操作性问题进行论述。
一、SSD相关概念的变迁
早在希波克拉底时代，人们就观察到一类患者表现出头晕、抽搐、咽喉堵塞感、腹痛等诸多躯体症状，且多见于年轻女性，故认为该病与子宫在体内游走有关，称之为'歇斯底里''癔症'。19世纪，P.Briquet总结400余名'癔症'患者，发现其共同特征是病程慢性波动，症状涉及多个器官系统，多种多样、反复出现、经常变化，并且缺乏可证实的器质性基础[3]，后人称之为'Briquet综合征'。20世纪初，Stekel使用'躯体化'一词解释该症候群，认为是深层的神经症性冲突引发了躯体症状，患者用躯体症状表达心理不适。Lipowski[4]摒弃这一精神动力学假设，将'躯体化'用于现象学描述，即'一种体验和表达躯体不适的倾向，这些不适无法用病理发现来解释，患者倾向于将之归因于躯体疾病并反复就医'的临床现象，并指出该倾向多在心理社会应激下凸显。患者通常依据自身症状和医学常识选择就诊于临床各科室，一些医师使用功能性躯体症状（FSS）强调功能失调而无器质性或组织结构性损害，如肠易激综合征、慢性疲劳综合征、非心源性胸痛、纤维肌痛综合征、颞下颌关节功能紊乱等[5]。Slavney等使用'医学无法解释的症状'（MUS）来描述请精神科会诊原因，此后，MUS已成为国际上对此现象最普遍的描述性用语。MUS的定义是不能用生物医学的病理结构改变和病理生理异常解释的躯体症状，可与已证实的躯体疾病共存[5]。曹锦亚与魏镜[6]从现象学哲学的视角提出身体感受作为一种前谓述体验是直接、直观的，转而通过语言表达出来成为了症状。MUS是人作为有限的存在必然会感受到的'不适'在被医学术语考察后成为的'症状'，故医学应从整个'人'的生存处境去理解躯体症状。
1980年，DSM-Ⅲ将上述临床现象命名为'躯体化障碍'，并将其与躯体变形障碍、疑病症、慢性疼痛障碍等其他几类以躯体主诉为主的精神障碍归入同一疾病单元，即躯体形式障碍（SFD）。1994年出版的DSM-Ⅳ继续沿用这一分类，但在临床实践中，DSM-Ⅳ中SFD诊断标准呈现出若干缺点：定义模糊[7]；亚型之间存在重叠；躯体化障碍的诊断标准过严，未分化的SFD的诊断标准过松[8]；诊断的核心前提是'MUS'，这一判断在不同经济条件的地区、不同级别的医疗机构一致性差[9]；其内隐的机械心身二元论限制了心理治疗与生物医学诊疗的整合[10]；涉及症状归因时，患者对该诊断所暗示的'症状并非真的、是想象出来的'持抵触情绪，且感到躯体痛苦不被承认和重视，不利于治疗联盟的建立[11]。针对上述问题，2013年发布的DSM-5进行了大幅修订[12]，使用SSD替代DSM-Ⅳ中的SFD。
疾病名称改变的核心变革表现在两个方面[13]：（1）诊断不再要求躯体症状符合'MUS'的标准，故SSD也适用于存在明确器质性疾病的患者。这一调整主要是针对MUS缺乏统一客观标准的适应性对策。Klaus等[14]研究发现症状是否能被器质性疾病解释并不是影响患者预后的可靠标准，这为该标准的去除提供了支持证据。（2）增加了针对躯体症状心理行为特征的阳性标准——B标准，即与躯体症状相关的过度认知、情绪和（或）行为，该标准更强调患者的应对方式是病理性的。在SFD的应用方面，只要症状缺少'器质性病因'就被诊断为精神障碍（各种亚型的SFD），但过于宽泛地给出精神障碍的诊断，对患者的临床治疗缺乏指导意义。B标准使得SSD同进食障碍等其他精神障碍一样，体现出其特征性的心理行为表现[15]。
此外，变革还体现在疾病名称方面。一方面，在发病机制尚不清晰的前提下，使用描述性的方式来命名更为合理。在这一指导思想下，DSM-Ⅳ使用SFD替代了DSM-Ⅲ中的'躯体化'。然而在临床实践中，医患双方对'躯体形式'的理解仍然不够'躯体'、不够'中性'。因此，患者和医生的接受度和使用率仍然不高[16]。SSD相对于SFD更加简单直接地强化了其'躯体'和'症状'，并描述了症状群的核心特征，同时淡化了'形式'一词的潜在含义，医学理解上也更为'中性'。虽然部分学者认为该命名过于含混，缺乏'核心理念'[17]，但这客观地反映了当前临床对躯体症状发生机制认识的局限性，也为相关理论假说和研究提供了更广阔的可能性。
另一方面，既往研究认为功能性躯体症状是由情感体验或应激因素触发的，新近基于安慰剂与反安慰剂效应等的研究又提出了躯体症状的'预测处理模型'[18]。该假说认为大脑对躯体症状的感知并非被动地由外界因素刺激产生，而是基于文化背景、既往经历与身体体验，主动推理'躯体感知'，再与感觉传入信号进行校准。当这一过程出现问题，就会出现持续的对躯体症状的感知。大脑对躯体感知'主动推理'，意味着情感因素和心理痛苦不再是产生'功能性'躯体症状的必要条件和必经之路。尽管该假说还有待进一步研究证明，但目前使用的疾病分类名称为发现更确定或更多病理机制的可能保留了必要空间。
前述变化在医学界引起越来越多的共识，并反映在ICD-11精神与行为障碍一章的分类和诊断名称中，2018年12月21日国家卫生健康委员会发布的ICD-11中文版中使用的躯体不适障碍[19]与DSM-5的SSD在以上几个方面的都有着异曲同工的变革与进步。然而中文名称翻译为'躯体不适'或'躯体体验障碍'，'体验'二字又将人们的理解更多地引向了心理活动的异常和病理性，我们认为翻译为'躯体不适'或'躯体感受障碍'更能反映疾病名称的核心。
二、SSD的诊断
根据DSM-5，能同时满足3条诊断标准者即可诊断为SSD。A标准为躯体症状标准：存在1种及以上令人困扰的躯体症状；B标准为心理特征标准：存在对症状或对健康问题过度的想法、感受和行为；C标准为病程标准：被1个或多个症状困扰的时间超过6个月。A标准和C标准在临床实践中可被清晰的判断，也容易满足。因此，B标准成为SSD诊断的核心条目。该条目纳入的阳性心理症状需从患者与躯体症状相关的认知-情感-行为三个方面进行评估，进一步了解这三方面涵盖的特征性症状有助于临床医生整理思路、探寻诊断线索和依据。
认知维度（B1）包含患病观念和症状归因。患者常表现出对躯体症状的穷思竭虑，询问下，患者可呈现出对身体虚弱变差的自我认知和对躯体感觉的灾难化解读，以及对症状的生物学躯体归因等。这是SSD相对特异的认知特征，有利于临床医生提高鉴别诊断的效力[15,20]。然而患者的症状归因方式并非单一或'非此即彼'，多重归因现象很常见。史丽丽等[21]对国内综合医院门诊患者归因特点的研究发现，多躯体症状患者更倾向于将疾病归因于心理因素、操劳过度、免疫力下降和过去不良的医疗。尽管多躯体症状患者对疾病进行心理归因的比例（64%）高于非多躯体症状患者（45%），前者仍会选择去生物医学相关的科室就诊[22]。即在心理归因的同时，SSD患者也存在对症状的生物学躯体归因，该现象可帮助我们理解患者的就医行为，并帮助医生诊断，这提示各科医生需从生物-心理-社会等多个维度去了解患者对其症状的认知。
情感维度（B2）的主要内涵是针对躯体症状的健康预期性焦虑[15]。Tyrer等[23]一项纳入28 991例各专科门诊患者的多中心研究发现，19.8%的患者对躯体健康状况存在病理性焦虑。健康焦虑对躯体症状患者的病程和就医频率有预测作用：健康焦虑水平越高的SFD患者，其病程越迁延[24]；对于躯体症状负荷相同的患者，健康焦虑水平越高者对医疗资源的占用越多[25]。临床上，健康焦虑可能独立存在，也可能是广泛焦虑的一部分。有研究发现SSD与焦虑障碍、抑郁障碍之间存在较高重叠率[26]。故DSM-5诊断标准中情感维度强调的是针对自身躯体症状的健康焦虑，因此联合认知维度和行为维度的标准更有助于临床鉴别诊断。
行为维度（B3）指与躯体症状相关的患病行为，其实质是患者围绕自身感受到的躯体症状投入过度的时间、精力和努力。患者的行为包括花大量时间思考、就医、反复检查、过度医学治疗、过分寻求保证，由此缩减其他的生活内容，由担忧与身体感受相关的痛苦体验引发的回避行为[15,27]，这些行为会影响患者的社会功能和人际关系，其中也包括医患关系[28]。
B标准中行为维度对临床操作挑战较大，即如何判断相关的心理行为是否反应过度。比如，有乳腺癌家族史的患者，她们对乳腺症状的关注和检查行为在什么范围之内是正常的？对于有经验的精神科医生，在类似情形下做出判断可能并不困难；然而对于非精神科医生来说，常需借助信度和效度良好的量表类工具帮助判断和评估。目前围绕这方面的研究较多，概况如下。
三、诊断与评估工具
DSM-5临床定式检查（研究版）[SCID-Ⅴ（RV）]中的SSD诊断模块是目前临床研究中对该病进行可操作化诊断的金标准。但由于需要专门的训练，SCID-Ⅴ的广泛临床使用受到限制。临床中，几乎所有SSD患者会首先就诊于非精神专科，后经转诊至精神科，因此，开发有效的筛查工具对该病的及时识别、诊疗及研究具有重要意义。
目前已有多个标准化和经过验证的诊断工具可用于衡量A标准的躯体症状负荷，其中信效度良好且符合PhenX标准（使用便捷、耗时少，对多地区及文化背景的人群可及）的有以下5个量表[29]：患者健康问卷（PHQ-15）、症状清单-90躯体化量表（SCL-90 SOM）、成人自我报告（ASR）、简明症状清单（BSI）、症状问卷-48（SQ-48）。其中，PHQ-15量表由15个躯体症状群组成，省时便捷，能覆盖门诊约90%的躯体主诉[30]，中文版用于筛查国内综合医院门诊患者的躯体症状具有较好的信效度[31]。
当前针对B标准的定性和定量评估工具的开发和验证工作较多。由于大多数现有的诊断工具是基于DSM-Ⅳ和ICD-10的SFD诊断标准设计的，对DSM-5新标准的适用性未知。新标准强调患者对躯体症状的自我感受和情感激活，故自评量表可作为获知患者症状相关内在体验的重要工具，尽管效度可能低于作为金标准的结构化临床访谈，但耗时少的优点使之在科研和临床设置中均具有更强的实用性和可行性[32]。目前对B标准进行初步验证的筛查工具主要包括Whiteley指数（WI）、躯体症状体验问卷（SSEQ）、躯体症状相关认知-情感-行为访谈（ICBA）、躯体症状障碍B标准量表（SSD-12）等。
1．WI：
WI有两个主要的版本，包含14个条目的WI-14和包含7个条目的WI-7。WI-14最早用于疑病症的评估，测量内容为患病观念、躯体关注和健康焦虑，Fink等[33]发现其简化版本WI-7用于筛查疑病症和SFD均具有良好的敏感性和特异性。WI是目前临床用于测量B标准的重要评估工具，但其只能测量B标准中的认知和情感维度，而缺乏对行为维度的评估，研究中可考虑结合其他量表，如患病行为评估量表来完善B标准的评估[20]。Tu等[34]采用中文版WI-7在台湾精神心理门诊患者及周边社区居民中的研究显示，界值为1时，该量表对SSD的诊断可获得最优敏感度（0.645）和特异度（0.675），并呈单因子模型。
2．SSEQ：
SSEQ是Herzog等[35]为评估SFD患者的心理特征开发的自评量表，共13项，测量内容涉及广泛，包括症状归因、情绪反应、灾难化认知、患病行为及医患互动。其信效度在453例德国心身门诊患者中已得到初步验证，主成分分析呈现四因子模型，即健康担心、患病体验、医患关系的困难、疾病的影响。Herzog等[36]在随后的一项研究中纳入262例德国的心身医学中心住院患者，入院一周后完成SSEQ、WI-14、PHQ-15、SF-36等自评量表，并由精神科医师通过结构化访谈作出SFD、焦虑障碍或抑郁障碍的诊断。信度分析显示，SSEQ量表内部一致性佳（Cronbach α=0.90）；效度分析显示，SSEQ得分与WI-14得分中度相关，SFD患者的SSEQ得分显著高于焦虑或抑郁障碍患者。但该研究未进一步探索SSEQ在SSD诊断中的可操作性。
3．ICBA：
ICBA是以结构化临床访谈的方式，评估有躯体症状患者的认知、情感和行为。该访谈的条目是从Rief等[37]研究躯体症状患者心理特征所使用的28项问题中挑选的17项，具体包括灾难化认知、疾病担忧、对躯体的先占关注、思维反刍、患病信念、身体虚弱的自我认知、回避行为、不公正感等[38]。该量表中文版的信效度研究已在综合医院门诊患者中完成[39]。
4．SSD-12：
SSD-12量表是Toussaint等[40,41,42]为SSD诊断B标准开发的自评量表，目前已有德文、英文和中文3个版本，包含12个条目（认知、情感、行为各4个），完成约需2 min，可用于SSD的快速筛查和治疗效果监测。该量表已在德国的心身门诊（n=698）、初级医疗（n=501）、社区普查（n=2 524）人群中进行了严格的验证，内部一致性极佳（Cronbach α=0.92~0.95）；验证性因子分析显示，在德国心身门诊患者群体呈现三因子模型，在初级医疗患者、大众群体呈现单因子模型；SSD-12评分与躯体症状负荷及所激活的健康焦虑显著相关，与广泛性焦虑及抑郁水平中度相关；SSD-12也具有较满意预测效度，评分高的患者躯体和心理功能受损更显著，医疗服务使用率更高。因此该评估工具应有较广泛的应用前景，目前该量表中文版的信效度研究正在进展中。
四、SSD诊断标准在临床研究中的效度及存在的问题
SSD诊断标准改变了DSM-Ⅳ中SFD相关诊断标准对患者的划分方式：不具备B标准的未分化SFD不再纳入SSD诊断，疼痛障碍并入SSD，疑病症的一部分并入SSD，适应障碍中的一部分患者也可能被诊断为SSD；无或仅有轻微症状的疑病症患者归入疾病焦虑障碍（IAD）。这意味着既往相关研究结果和治疗方案在现行的诊断标准中可能失效。
Claassen-van Dessel等[43]研究发现，SSD的诊断标准比SFD更严格（45.5%比92.9%），满足SSD诊断的患者较仅满足SFD的患者躯体症状更重，生理功能更差，抑郁评分更高。而去除MUS的限定后，临床SSD的患病率高于SFD，Hüsing等[44]的横断面研究显示，与SFD相比，更多患者被诊断为SSD（54.6%比31.7%），SSD患者的焦虑相关评分更高，心理相关生活质量更低，而SFD患者的生理相关生活质量更低。在非心身医学门诊，Limburg等[45]研究发现SSD患者患病率为52.9%，SFD患病率为28.8%，并且该研究根据SSD诊断标准将患者分为3组：同时符合两项诊断者（症状符合MUS，同时满足SSD的B标准）；仅符合SSD诊断者[医学可解释的症状（MES），同时满足B标准]；仅符合SFD诊断者（症状符合MUS，不满足B标准）。3组两两比较发现与其他2组相比，同时符合两项诊断者功能损害程度更高，生活质量更低；仅符合SSD诊断者较仅符合SFD的患者功能损害程度低。Schumacher等[46]在普通人群中进行为期4年的队列研究发现，SSD的诊断对功能损害程度和症状数量有良好预测作用（F=0.41，F=0.41），对卫生资源利用的预测度一般（F=0.28）。Voigt等[47]在心身医学住院患者中进行的研究发现SFD的诊断率略高于SSD（56.8%比51.8%），两种诊断对患者出院时生理功能状态的预测效度相当，而SSD患者的心理损害更明显；并且在1年后的随访中，可观察到同样的趋势[48]。Newby等[49]基于健康焦虑人群进行的研究证实了SSD的诊断信度（kappa estimates：0.92），并对SSD和IAD进行比较，发现SSD较IAD的健康焦虑、躯体症状、抑郁体验均更重，医疗服务使用率及精神障碍共病率更高，但两者在治疗反应、长期预后方面的差异尚无相关研究结果。
上述大部分研究提示SSD对患者的功能损害和生活质量具有预测作用，但这些研究大多纳入了心身医学科或MUS的患者[43,44,47,48]。而Limburg等[45]的研究直接比较MUS和MES患者，发现符合SSD诊断标准者，MUS患者的功能状态和生活质量均低于MES患者，这提示临床中符合SSD诊断标准的患者群体内部存在异质性。将MES、MUS、疼痛障碍放在同一诊断框架下是SSD诊断中具有争议的重要问题之一。A标准中MUS与MES的差异能否被忽略仍缺乏足够证据，且SSD发病机制尚不明确，缺乏有共识的发病机制，意味着难以形成令临床专业人员信服的治疗指南和对疾病预后的判断[15]。因此，应通过一系列横断面研究和队列研究帮助我们验证和理解SSD与SFD、疑病症等在临床中的区别和联系，以确切了解诊断标准和工具对SSD患者生活质量、功能损害的效度。
DSM-5的SSD诊断标准中给出严重程度的分级标准，即根据B标准涉及的范围及症状的数量进行分级，但由于认知-情绪-行为的高度相关性，该分级方式在临床应用中的效度有待进一步研究。
五、总结和展望
SSD诊断标准使该病诊断的信度得以改善，但新的问题是严重程度分级、亚型分类等对诊断效度的影响。Rief等[50]共同发表研究方向指南，指出未来该领域的研究方向应包括SSD的分类和共病问题，疾病病程及有效的治疗干预，症状的分布与强度，相关的心理行为特征和可能的生物标记，疾病的影响与危害性后果，治疗干预的整体改善程度、规律和治疗满意度，以及特异性治疗和干预的不良反应等。
近年来，SSD逐渐受到国内医学专家的关注，其诊断在临床中的使用也越来越广泛。但相关临床研究仍处于起步阶段，目前多家综合医院正在开展新诊断标准在我国人群中的可操作性研究，以确认中文版研究工具的信效度，初步掌握SSD在综合医院门诊中的分布及患者特征。当前研究的重要内容是开发并在本土验证与SSD相关的评估工具，为后续研究及临床各科医师认识并积极筛查该病、早期识别目标患者并给予有效干预奠定基础。未来需要更多的神经生物学研究帮助我们理解SSD中躯体症状发生和感知的病理机制；更多临床队列研究，为建立SSD临床诊疗规范提供循证医学证据，从而能够逐步形成规范化、个体化、路径化的SSD临床诊疗指南，为患者提供药物与非药物的整合干预。
参考文献（略）
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