– (一)许叔微医案
许叔微(1079一约1154)，南宋著名伤寒学家。字知可。真州白沙(今江苏仪征)人。绍兴二年(公元1132年)进士，曾任集贤院学士，人称“许学士”。幼时家贫，父母双亡，长而发愤攻读医书，遂精于医。治病不求报答，救人不可胜计。其精研《伤寒论》，强调伤寒治法当先辨明表里虚实。主要著作为《伤寒百证歌》三卷、《伤寒发微论》五卷、《伤寒九十论》一卷，晚年将平生所用验方及医案，整理编成《类证普济本事方》一卷。其《伤寒九十论》论后附案，可谓我国第一部医案之著。
感冒
尝记一亲戚病伤寒、身热、头痛、无汗、大便不通已四五日，予讯之，见医者治大黄朴硝等，欲下之。予曰：子姑少待，予为视之。脉浮缓，卧密室中，自称甚恶风。予曰：表证如此，虽大便不通数日，腹又不胀，别无所苦，何遽便下?大抵仲景法，须表证罢方可下，不尔，邪乘虚人，不为结胸，必为热利也。予作桂枝麻黄各半汤与之，继以小柴胡，絷浆汗出，大便亦通而解。
仲景云：“凡伤寒之病，多从风寒得之，始表中风寒，人里则不消矣。拟欲攻之，当先解表，乃可攻之。若表已解而内不消，大满大坚，实有燥屎，自可徐下之，虽四五日不能为祸也。若不宜下而便攻之，内虚邪人，协热遂利，烦躁之变，不可胜数，轻者因笃，重者必死矣。”大抵风寒人里不消，必有燥屎，或大便坚秘，须是脉不浮，不恶风，表证罢，乃可下，故大便不通虽四五日不能为害，若不顾表而便下之，遂为协热利也。
(引自《普济本事方》卷九)
评析：本案为许叔微治疗感冒验案之一。本案既有表证，复有里证，许氏遵《伤寒论·伤寒例》的“当先解表，乃可下之”的原则，投以桂枝麻黄各半汤与之，继以小柴胡汤和解表里，汗便通而解。该案是许氏在《伤寒九十论》中反复强调的“循次第”的临床意义及具体运用。他说：“仲景虽云不避晨夜，即宜便治，医者亦须顾其表里虚实，待其时日。若不循次第，虽暂时得安，亏损五脏，以促寿限，何足尚哉?若“治大黄朴硝等”下之，必将诸症蜂起，祸不旋踵。焉能有此桴鼓之效?许氏按《伤寒论》理法辨证，可谓丝丝人扣。其治法充分体现了伤寒下不厌迟及先表后里的论治思想。
值得注意的是，本案患者感受风寒后，身热、头痛、无汗为表实见证；恶风、脉缓则为表虚之证，故用桂枝麻黄各半汤。无独有偶，金元四大家之首刘完素，对表证而兼有内热者，也是采用这种组方之法，真可谓一脉相承。
启发：对感冒出现恶寒、发热、咽喉红肿疼痛，而又鼻塞、流清涕、打喷嚏、头身疼痛、无明显汗出、舌淡红苔薄或白或黄、脉象浮而略数者，采取辛凉、辛温并用，常以银翘散加防风、羌活、辛夷、苍耳子等，疗效迅速，深感临床应辨证确切，灵活对症下药，不可拘泥一方一药。
失眠
绍兴癸丑，予待次四明，有董生者，患神气不宁，每卧则魂飞扬，觉身在床而魂离体，惊悸多魇，通夕无寐。更数医而不效。予为诊视，询之曰：医作何病治?董曰：众皆以为心病。予曰：以脉言之，肝经受邪，非心病也。肝经因虚，邪气袭之，肝藏魂者也，游魂为变，平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂飞扬若离体也。肝主怒，故小怒则剧。董欣然曰：前此未闻，虽未服药，已觉沉疴去体矣。愿求药治。予处此二方(注：珍珠丸与独活汤)以赠，服一月而病悉除。
此方大抵以珍珠母为君，龙齿佐之。珍珠母入肝经为第一，龙齿于肝同类故也。龙齿、虎睛，今人例作镇心药，殊不知龙齿安魂，虎睛定魄，各言类也，东方苍龙木也，属肝而藏魂；西方白虎金也，属肺而藏魄，龙能变化，故魂游而不定；虎能专静，故魄止而有守。予谓治魄不守者宜以虎睛；治魂飞扬者宜以龙齿，万物有成理而不说，亦在夫人达之而已(引自《普济本事方》)
评析：本案为许叔微治疗失眠验案之一。
《内经》提出“肝者，魂之居也。”“随神往来谓之魂。”许氏认为卧则魂归于肝，神静而得寐。本案患者通夕无寐，为肝有邪，魂不得归，是以卧则魂飞扬若离体也。肝主怒，故小怒则剧。多魇，多梦惊也。故许氏将此例神气不宁的病证定位于肝而不从心主治，这是其独到的诊断经验，本源于《内经》“肝主魂”理论。在治疗时，许氏指出珍珠母入肝经为第一要药，珍珠母重镇安神，平肝潜阳，故为君药；再以龙齿安魂、虎睛定魄，亦很为对症。本案丰富了我们对神志病变的认识和治疗的经验。
(二)薛己医案
薛己(公元1487～1559)，明著名医学家。字新甫，号立斋。吴县(今属江苏苏州)人。父薛铠，为太医院医官。幼承家学，尤殚精方书。正德年间选为御医，擢太医院院判。嘉靖初，为太医院使，后因事归里。初为疡医，后以内科驰名，精究内、外、儿、妇、骨伤诸科。力主脾肾之说，为温补学派的先导医家。薛氏著述宏富，其编著、校注、校勘的著作20余种，其中《内科摘要》影响较大，今人将其著作及评注之书，汇编成《薛氏医案》
儒者张克明咳嗽，用二陈、芩、连、枳壳，胸满气喘，侵晨吐痰，加苏子、杏仁，口出痰涎，口干作渴。薛曰，侵晨吐痰，脾虚不能消化饮食，胸满气喘，脾虚不能生肺金，涎沫自出，脾虚不能收摄，口干作渴，脾虚涌生津液，遂用六君加生姜(炮)、肉豆蔻，温补脾胃，更用八味丸，以补土母而愈。
(引自《名医类案》)
评析：本案为薛己治疗咳嗽验案之一。
脾虚不能生金之咳嗽喘满，非苦寒清肺之药所能取效。此案所见之症，薛氏认为皆以脾虚为根本，因而用六君子加味。培土以生金，用八味丸补火以生土，滋其之化，脾运健则痰涎自化，津液生而口渴自除。本案之中，薛己连用四个“脾虚不能”，阐明了案中运用各种不同药物后，各种症状产生的机制，析理透彻，言简意赅，不愧为一代宗师。其脾肾并重、治病求本的学术思想和论治经验，于此案可见一斑。
(三)朱震亨医案
朱震亨(公元1282—1358)元著名医学家。字彦修。义乌(今属浙江)人。
世居丹溪，人称丹溪先生。为金元四大家之一，“滋阴派”代表人物。初业儒，从许谦习性理之学。30岁时因母病脾，众医束手，遂志于医。研读《素问》，后治愈母病，但仍研求医理不辍。拜罗知悌为师。学术上倡“相火论”和“阳有余阴不足论”，力主保养阴精。论治杂病从气血痰淤人手，富有经验。故王纶“四子大全论”提出“外感法仲景，内伤法东垣，热病用河间，杂病用丹溪”丹溪之学，流传日本后，日本成立“李朱学社”专门研究东垣和丹溪学说，可见其影响之大。
丹溪治一男子，35岁。因连夜劳倦不得睡，感咳疾，痰如黄白脓，咳声不出，时初春大寒，医与小青龙汤四帖，觉咽喉有血腹气上逆，遂吐血线自口中左边出一条，顷遂止。如此每一昼夜十余次，诊其脉弦大散弱，左大为甚，人倦而苦于咳。丹溪云：此劳倦感寒，因服燥热之剂以动其血，不急治恐成肺痿，遂与参、归、芍、陈皮、炙甘草、生甘草、不去节麻黄，煎成入藕汁，服两日而病减嗽止。却于前药去麻黄，又与四帖，而血证除，脉之散大未收敛，人亦倦甚，食少。遂于前药去藕汁，加黄芩、砂仁、半夏，至半月而安。
咳嗽一病，虽《内经》有“五脏六腑皆能令人咳”之论，但其总与肺脏有关。因此一般多从肺脏论治。但分析此案，则不仅如此。此证因劳倦感寒而发病，虽当时正是初春大寒之季节，但吐痰黄白如脓，说明痰象黏稠，肯定非属寒证，必然导致火盛伤肺金动血而致咯血。此时治疗，后世多从养阴润肺、凉血止血人手。正如丹溪在案中所说：因服燥热之剂以动其血，不急治，恐成肺痿。但丹溪治疗时却选用一派甘温益气健脾之品，如人参、黄芪、白术、甘草、陈皮之属，全然不忌讳其甘温之性，是分析研究本案之关键，当详加剖析。
此证虽属外感为病，然已先有劳倦内伤之因，“人倦而苦于咳”，说明病人已有气虚之证，再者，虽然进温燥之药动血易于伤阴，然气血同源，更说明其动血之后，气耗为其主要病机；三者，其两脉弦大，左大尤甚，大脉属阳，主热，说明患者仍有内热蕴存。鉴于以上三点，可见病机属于中气虚衰，肺热内盛。朱丹溪继承东垣学术观点，从气火失调角度治疗，以人参、黄芪、白术、陈皮、炙甘草等一派甘温益气、健脾补中之品，补脾中元气以扶正，先入藕汁凉血止血，兼清肺热，血止则改加黄芩以清肺热，再加入麻黄以宣达肺气，益气补中、清宣肺热之剂，，恰对病机故能药到病除。朱氏宗东垣之法但不强调阴火之潜藏使东垣之法又为之一变，从中可体会到丹溪兼取诸家之长，灵活变通的特点。
(四)袁桂生医案
袁桂生，清末医家。名焯，出生于医学世家，著《丛桂草堂医案》四卷，记有各科病案100例。案中博采前人之说，又自出新意，此书曾收入《珍本医书集成》中。
周珊甫君夫人，年逾五旬，素患肺病，咳嗽哮喘，痰声如拽锯，呼吸几不能通。予视其体胖神强，两手脉滑有神。盖富裕之家，奉养太过，肥甘油腻，酝酿成痰。拟方用杏仁泥、白前、桔梗各钱半，薄荷五分，橘红八分，贝母、薏苡仁各一钱，茯苓二钱，甘草五分，枇杷叶一片，做煎剂。一服呼吸大畅，哮喘亦定，接服三剂痊愈。 (引自《丛桂草堂医案》)
评析：本案为袁桂生治疗哮证验案之一。
本案为热哮。李中梓曰：“哮证内有胶固之痰，肺有壅塞之气，外有非时之感而患病。”患者虽已五十开外，但两手脉滑有神，体胖神强，由于平素过食肥甘油腻，已有热痰积于体内，故云素患肺病。诊察时有呼吸急迫，痰声如拽锯，知又有诱因。哮喘已发，治疗当以清肺平喘为主，兼祛热痰。方中贝母、枇杷叶、杏仁性平微寒，降气化痰，止咳平喘；桔梗、薄荷辛凉清热，开提肺气，与上三味配伍，有宣有降；薏苡仁、茯苓健脾利湿，清热排痰，帮助宣化热痰。如此治法，既可健脾，除去生痰之源；又可宣肺，开通壅塞之气；还能解表，发散非时之感。虽平常数药，如矢对的，故三剂而愈。
(五)叶天士医案
叶天士(公元1667～1746)，清著名医学家。名桂，号香岩。吴县(今属江苏)人。祖叶时、父叶朝采皆精医。年14父卒，从学于父之门人朱某。于10年内先后拜师17人。在学术上创立了温病卫气营血辨证纲领，为温病学派的代表医家之一。临证经验甚富，治方不拘成见，长于内科杂病。叶氏毕生忙于诊务，其温病代表作《温热论》一卷，相传系其门生顾景文在舟中记录其言论整理而成。《临证指南医案》一书则系门人华岫云所辑，该书较完整的反映了叶氏学术经验，在医案专著中享有盛誉。其杂病论治思想主要体现在重视中下二焦，脾肾兼顾，创立胃阴学说、阳化内风说、久病入络说、奇经论治学说等方面。
胡某：脉沉，短气以息，身动即喘，此下元已虚，肾气不为收摄，痰饮随气而升，有年，陡然中厥最虑。药用熟地、附子、茯苓、车前子、远志、补骨脂。 (引自《临证指南医案》)
评析：本案为叶天士治疗喘证验案之一。本案患者身动即喘，脉沉，短气，此乃肾阳虚惫，气不摄纳之证，下元已虚，水液不得敷布，聚而成痰饮。叶氏用熟地、附子、补骨脂补肾温阳，培补下元，扶正以治其本；用茯苓、远志、车前子健脾利湿，祛痰化饮、通其水道以祛内生之邪。本案以温补肾阳为本，兼顾运脾为标，不治肺其喘遂自愈。充分体现了叶氏注重培补先后二天，中下兼顾治疗杂病的学术思想。全案文字简洁精炼，主脉主证、病机辨证、治疗用药、预后判断均载其中，由此可见叶氏杂病论治的学术思想及其医案特色。
(六)张锡纯医案
张锡纯(1860～1933)字寿甫。河北盐山人。近代中西医汇通派代表人物之一。幼习举子业，后改学中医。30岁后又参研西医。辛亥革命后应德州驻军统领之聘，任军医正。1918年在沈阳创立达中医院，并任院长。1928年后定居天津，曾举办国医函授学校。临证讲究细察，详记病情，注重实际，勇于探索，每多创制新方，如镇肝熄风汤。论药讲求实效，不拘成说。倡导“衷中参西”，并尝试中西药并用。认为以西药治病之标，以中药治病之本，则奏效必捷。张氏医术精湛，见解独特。著《医学衷中参西录》30卷，其学术思想对后世影响颇大。
京都谈某，年52岁，得脑充血头痛证。
病因：因劳心过度，遂得脑充血头痛证。
证候：脏腑之间恒觉有气上冲，头即作痛，甚或至于眩晕，其夜间头痛益甚，恒至疼不能寐。医治两年无效，浸至言语蹇涩，肢体渐觉不利，饮食停滞胃口不下行，心中时觉发热，大便干燥，其脉左右皆弦硬，关前有力，两尺重按不实。
处方：生赭石一两，生地黄一两，牛膝(怀)六钱，枸杞子六钱，龙骨六钱，牡蛎六钱，山茱萸五钱，白芍五钱，茵陈二钱，甘草二钱。共煎汤一大盅，温服。
药服4剂，头痛减，睡眠佳，脉弦硬减，再以本方加减出入，又二诊而愈。
(引自《医学衷中参西录·脑充血门》) 评析：本案为张锡纯治疗头痛验案之一。张氏认为阴虚阳亢、上实下虚，多表现为头痛、眩晕、咯血、衄血、晕厥、偏枯等证。其倡导引血下行法是对《内经》“血菀于上，使人薄厥”理论的发挥。本案脉象弦硬，自觉气上冲、心中热、头痛、眩晕，均为肝火过旺、肝气过升、肝阳上亢之象，而两尺重按不实，为上实下虚，阴分不足之明证。血随气逆于上，下虚而不润，故有大便干燥等象。张氏极力推崇牛膝有补肾培本、引血下行之功，代赭石有平肝镇冲、下行通便之力，方中除用牛膝、赭石外，尚重用生地黄清肝肾之热，养阴凉血；山茱萸、白芍滋阴敛阳；龙骨、牡蛎滋阴潜阳、平肝镇冲；茵陈清利湿热，疏肝畅肝；枸杞子补肝之阴血；甘草缓肝。其治以滋阴清热、平肝镇肝、疏肝通便、引血下行为法，而收速效，其辨证之准确，用药之精当，值得师法。
刘某丁卯来津后，其脑中常觉发热，时或眩晕，心中烦躁不宁，脉象弦长有力，左右皆然，知系脑充血证。盖其愤激填胸，焦思积虑者已久，是以有斯证也。为其脑中觉热，俾用绿豆实于囊中作枕，为外治之法。又治以镇肝熄风汤，于方中加： 地黄一两，连服数剂，脑中已不觉热，遂去川楝子，又将生地黄改用六钱，服过旬日，脉象平和，心中亦不烦躁，遂将药停月艮。 (引自《医学衷中参西录》)
评析：本案为张锡纯验案之一。患者因长期焦思恼怒，气郁化火，伤耗肝阴，风阳升动。上冒巅顶而见脑热眩晕、烦躁、脉弦长有力，皆为肝阳上亢之证。故用绿豆作枕泄其内火，用镇肝熄风汤滋阴潜阳，平肝熄风，加生地黄增强滋阴清热之力。数剂后，肝火已熄，故去川楝子，减地黄用量。从此案可以窥见张氏重视情志致病和善用外治法的经验，并验证镇肝熄风汤治肝阳上亢之眩晕确有疗效。其言本案为脑充血证，是借用西医之名，当似今之高血压病，属中医“眩晕”范畴。
李中梓医案
社友韩茂远伤寒，九日以来口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，众皆曰阴证。比余诊之，六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚，按其趺阳大而有力。乃知腹有燥屎也，欲与大承气汤。家属惶惧不敢进。余曰：吾郡能辨是证者，惟施笠泽耳。延至诊之，与余言若合符节。遂下之，得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救此垂绝之证耶？（《医宗必读·卷三》）
姚岱芝，吐痰泄泻，见食则恶，面色萎黄，精神困倦，自秋及春，无剂不投，经久不愈。比余诊之，口不能言，亟以补中益气，去当归，加肉果二钱，熟附一钱，炮姜一钱，半夏二钱，人参四钱，日进二剂。四日而泻止，但痰不减耳。余曰：肾虚水泛为痰，非八味丸不可，应与补中汤并进。凡四十日，饮食大进，痰亦不吐。又半月而酬对如常矣。
《医宗必读·泄泻》
王孟英医案
陈雪舫令郎小舫，年甫冠，人极清癯。偶患疟，医予柴、葛、羌、防数剂，遂不饥不寐，胸膈阻塞，汤水不能下咽，壮热神疲，汗出不解，二便秘涩，舌绛龈痛，齿缝流血，凝结于腭。孟英持其脉细而数，有下厥上竭之势，而肺未清，宜用轻剂。以苇茎、冬瓜子、紫菀、元参、通草、枇杷叶、旋覆花、滑石、瓜蒌、西瓜翠衣为方，数啜而安。嗣用养阴，西洋参不过一钱，生地黄不过三钱，缘其禀赋极弱，不但攻散难堪，即滋培稍重，亦痞闷而不能运也，芪术之类，更难略试，故量体裁衣，乃用药之首务也。
唐贞观中，张宝藏为金吾长上，尝因下直归栎阳，路逢少年畋猎，割鲜野食，倚树叹曰：“张宝长身年七十，未尝得一食酒肉如此者，可悲哉！“。傍有僧指曰：“六十日内，官登叁品，何足叹也。“言讫不见。宝藏异之，即时还京师。太宗苦气痢，诸治不效，即下诏问殿庭左右有能治者重赏之。宝藏曾困其疾，即具疏以乳煎荜拨方，上服之立瘥。宣下宰臣以五品官。魏征难之，逾月不进拟。上疾复发，问左右曰：“吾前饮乳煎荜拨有功，复命进之。一啜又平，因思曰，尝令进方人五品官，不见除授，何也？“征惧曰：“奉诏之际，未知文武二吏。“上怒曰：“治得宰相，不防已授叁品官，我天子也，不即汝耶？乃厉声曰：“与叁品文官，授鸿胪寺卿。“时正六十日矣。其方每服用牛乳半升，荜拨叁钱匕，同煎减半，空腹顿服。《名医类案·卷四》
【评述】唐宋时期，中医学呈现明显的方术性质。理论面的发展较少，而方剂的收集和编撰则甚为昌行，如《普济方》、《和剂局方》、《千金要方》等大型方书均在这一时期完成，这与当时强调方药的背景是分不开的。本案即是一个例证。荜拨有温中行气理滞的作用，大抵尊荣人膏粱日进，寒湿内停，故以荜拨温中燥湿；又由其久食精粮，胃气不厚，乃以牛乳为佐，燥而勿伤，其配伍亦有独特之处。宫廷御医中亦不乏高手，想来太宗之病亦非难辨之证，却只为偏方所中，这提示我们药用方之中，还是大有名堂的。
