转自：MediEndo周讯
糖尿病前期可以被认为是一种标志或分水岭，如出现则标志着将来发生糖尿病、心脑血管疾病、微血管病以及肿瘤和痴呆等的风险性增高。已有充分证据证明，有效干预糖尿病前期可明显减少其转化为糖尿病的可能性。因此，及时发现糖尿病前期人群并对其进行有效管理是预防糖尿病发生的关键。
2014年中华医学会内分泌学分会制订颁布了《中国成人2型糖尿病预防的专家共识》（简称《共识》），对糖尿病前期的定义、筛查、干预和管理提出了前瞻性和指导性的建议。为满足我国糖尿病防控新形势的需要，专家组在循证医学证据的基础上，新制订《中国糖尿病前期临床干预专家共识》，提供更具有实践性和操作性的糖尿病前期干预指导。
糖尿病前期指由正常糖代谢向糖尿病转化的过渡阶段，此阶段患者血糖值比血糖正常者高，但没有达到糖尿病诊断标准，包括空腹血糖受损（IFG），即空腹血糖（FPG）≥6.1mmol/L，＜7.0mmol/L；糖负荷后2h血糖（2hPG）＜7.8mmol/L和糖耐量异常（IGT），即FPG＜7.0mmol/L；2hPG≥7.8mmol/L，＜11.1mmol/L及两者的混合状态（IFG＋IGT），是糖尿病预防的重点对象（WHO1999标准）。
糖尿病前期标志着发生糖尿病的风险增高，每年约有5%～10%的糖尿病前期患者转变进展为糖尿病。糖尿病将大大增加心脑血管疾病风险，以及糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变等慢性并发症发生风险。研究显示，高血糖的损害在糖尿病诊断之前就已经发生，并与肿瘤、痴呆、抑郁等疾病风险增高相关。
在成年人（＞18岁）中，具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者，即为糖尿病高危人群。
（1）年龄≥40岁；
（2）有糖尿病前期(IGT、IFG或两者同时存在)史；
（3）超重[体质指数（BMI）≥24kg/m2]或肥胖（BMI≥28kg/m2）或中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；
（4）静坐生活方式；
（5）一级亲属中有2型糖尿病家族史；
（6）有妊娠期糖尿病史的妇女；
（7）高血压[收缩压≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒张压≥90mmHg]，或正在接受降压治疗；
（8）血脂异常[高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤0.91mmol/L或甘油三酯（TG）≥2.22mmol/L]，或正在接受调脂治疗；
（9）动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者；
（10）有一过性类固醇糖尿病病史者；
（11）多囊卵巢综合征（PCOS）患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等）；
（12）长期接受抗精神病药物或抗抑郁药物治疗和他汀类药物治疗的患者。
目前筛查糖尿病的方法有：糖尿病风险评分[如中国糖尿病风险评分量表（CDRS）]、血浆血糖检测[空腹血糖、任意点血糖、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）]、糖化血红蛋白（HbA1c）、全血血糖检测（指尖血糖）等。不同检测方法的准确性、简便性、费用各有差异。
本共识推荐采用两步法开展糖尿病筛查。
第一步：采用中国糖尿病风险评分表，对20～74岁普通人群进行糖尿病风险评估。
第二步：风险评分总分≥25分者进行OGTT。
国际上主要采用的糖尿病分类诊断标准有两个：WHO1999年分类诊断标准和ADA2003年标准，两者IFG切点不同，详见表1。我国当前采用WHO1999的定义和分期。除特别注明外，本共识均采用WHO1999诊断标准。
目标：对糖尿病前期患者进行适当及规律的干预使其逆转为血糖正常人群，至少应尽力维持在糖尿病前期，力争阻止或延缓其进展为糖尿病。
原则：对糖尿病前期人群实行分层管理，依据发生糖尿病的风险高低分为较高风险人群和较低风险人群，较高风险人群指IFG＋IGT人群或合并1种及以上风险因素人群，包括超重或肥胖、糖尿病家族史、心血管疾病家族史、高血压血脂异常、妊娠期糖尿病史、心血管疾病、久坐不动的生活方式、代谢综合征、非酒精性脂肪性肝病、多囊卵巢综合征；较低风险人群指单纯的IFG或IGT人群。生活方式干预为基石，并应贯穿糖尿病前期临床干预的整个过程。
教育管理的目标：使糖尿病前期患者充分认识糖尿病前期并掌握糖尿病前期的自我管理能力；通过教育管理提高患者健康素养及依从性，促进临床干预效果，达到行为上的转变，最终改善临床结局、健康状况和生活质量。
教育管理的要点：①在健康教育的同时给予患者心理支持，缓解患者压力，针对患者的心理性格差异，进行有针对性的教育，耐心讲解糖尿病前期并不可怕，通过有效改善自身行为生活方式，血糖会发生逆转甚至恢复到正常水平，要端正思想，乐观对待，不要恐惧也不要任其发展；②重视糖尿病前期患者家庭成员的健康教育，鼓励家庭成员共同参与并督导实施防治计划；③采取多种教育管理形式，利用短信、电话、信息化平台等有效化教育；④有经济条件及健康需求者可选择相应的健康管理机构进行自我管理。
教育管理的实施：
（1）评估：资料收集，包括病情、知识、行为、心理。
（2）发现问题：找出患者在知识和行为上主要存在的问题。
（3）制订目标：确定经教育后患者在知识和行为上所能达到的目标。
（4）列出计划：根据患者情况（初诊、随诊），体现个体化和可行性。
（5）实施：采用具体教育方法和技巧对患者进行教育。基本内容：糖尿病前期的自然进程；糖尿病的临床表现；糖尿病前期的危害及如何防治糖尿病及急慢性并发症；糖尿病前期干预及自我管理的重要性；个体化的治疗目标；个体化的生活方式干预措施和饮食计划；规律运动和运动处方；糖尿病患者的社会心理适应；鼓励家庭成员共同参与并督导实施防治计划。
（6）效果评价：反馈频度、内容，制订下一步教育方案。
（一）怎样对糖尿病前期人群进行医学营养干预？
（1）目标：通过营养治疗达到并维持理想的血糖水平，包括控制血脂异常和高血压等，提供均衡营养的膳食。具体目标为：使超重或肥胖者BMI达到或接近24kg/m2，或体重至少下降7%，并使体重长期维持在健康水平；每日饮食总热量至少减少400～500kCal（1kCal=4.184kJ）；饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下。
（2）制订饮食计划：本共识建议合理平衡膳食，能量摄入应符合体重管理目标。每日所需热量中45%～60%来自碳水化合物，25%～35%来自脂肪，15%～20%来自蛋白质。根据简单可执行的膳食估算法（见表2、表3）控制热量摄入，平衡营养，均匀分配每日饮食。体重正常者：按照饮食估算食谱一日至少三餐，使主食及蛋白质等较均匀的分布在三餐中，并定时定量，一般按1/5、2/5、2/5分配或1/3、1/3、1/3分配。肥胖者：主食、副食摄入量减少10%以上，同时加强体育锻炼。
（3）饮食注意事项：烹饪时尽量采用植物油，保证不饱和脂肪酸的摄入；适当进食粗粮等富含膳食纤维的食物，同时应计入每日摄入总热量。限盐限酒：建议糖尿病前期患者控制血压，每日限盐6g；不建议饮酒，或必须饮酒时计入总热量，每克酒精可提供7kCal的热量。
（4）有经济条件或健康需求者可选择健康管理机构、俱乐部、小组管理，或家庭互助等多种形式提高生活方式干预效果。
（二）怎样对糖尿病前期人群进行运动干预？
（1）目标：使超重或肥胖者BMI达到或接近24kg/m2，或体重至少下降7%，并使体重长期维持在健康水平；中等强度至剧烈强度的体力运动至少保持在150min/周。
（2）干预措施：有氧训练通过增强胰岛素敏感性增加葡萄糖摄取，而不依赖于肌肉质量或者有氧代谢能力的改变。抗阻运动训练可引起的肌肉质量增加有利于血糖摄取，并且不依赖于改变肌肉固有的胰岛素应答能力。本共识推荐有氧和抗阻运动的联合运动干预，多样的运动形式也避免了运动的单一性，有利于增强患者运动依从性。运动干预措施详见表4。
（3）有经济条件或健康需求者可选择健康管理机构、俱乐部、小组管理或家庭互助等多种形式提高生活方式干预效果。
本共识建议根据糖尿病前期进展为糖尿病的风险高低、个体的健康需求/经济和医疗条件进行分层管理。糖尿病前期人群分层见表5。较低风险者先实施生活方式干预，6个月后未达到控制目标（超重或肥胖者BMI达到或接近24kg/m2，或体重至少下降7%；IFG者空腹血糖＞6.1mmol/L，IGT者OGTT2h血糖＞7.8mmol/L），或高血糖进展或无法严格遵守生活方式者启动药物干预；较高风险或具有健康需求（例如年龄＜60岁）、有经济和医疗条件者，可考虑在生活方式干预的同时启动药物干预。
在糖尿病前期人群中进行药物干预的临床试验显示，二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZDs）、GLP-1受体激动剂以及减肥药奥利司他等药物治疗可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险。其中，二甲双胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中长期应用的安全性证据较为充分，在不同糖代谢人群中的推荐剂量见附图2。
其他人群：应该根据患者情况，个体化区别对待。如已患脑心血管疾病（CCVD）、老年或超老年、老年痴呆、精神障碍、脏器功能受损、预期寿命<10年以及老年独居等的糖尿病前期者，病情差别较大，重点是健康教育、血糖外其他CCVD危险因素的控制与监测及血糖监测，一般不需要针对血糖做特别干预。
（1）建档：收集糖尿病前期患者基本信息、体检表、随访记录表以及其他卫生服务记录表等，以社区卫生服务中心为依托建立个人档案。
（2）随访：每半年面对面或电话随访了解患者饮食运动执行情况、有无并发症、血糖控制情况、症状改善情况等；登记体检的情况，进行动态比较，制订诊疗方案。
（3）监测：每年至少进行1次OGTT检验；已进行药物干预者，每次随访时需检测FPG及餐后2hPG血糖；定期监测体重及其他心脑血管疾病危险因素。
来源：药品评价 2019年第16卷第07期
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