肩袖损伤
（一）背景
临床工作中，最常见的肩痛原因为肩袖损伤，而不是我们熟知的肩周炎（更科学的叫法为粘连性关节囊炎），解剖研究发现，30%—50%的尸体/标本有肩袖损伤，说明肩袖变性属于正常的衰老过程。
肩袖组成：起于肩胛骨
止于大结节：
-冈上肌
-冈下肌
-小圆肌
止于小结节：
-肩胛下肌
S：冈上肌腱 I：冈下肌腱 T：小圆肌 SS：肩胛下肌
（二）病因
肩袖损伤可由多种因素引起，包括退变、血运、撞击及创伤，对个体而言，可由一种或多种原因导致。
1.急性外伤
2.慢性劳损（大多数）
随着年龄的增大，肌腱可出现的退变及纤维化，然后肩袖滑膜的表面部分性撕裂，最后导致肩袖全层的撕裂。
肩峰下撞击综合症是肩袖损伤的最常见的原因。由于肩袖（尤其是冈上肌腱）和肱骨头反复撞击及喙肩韧带的牵拉，使肩峰前突的下表面边缘增生骨刺和骨赘，而冈上肌腱从喙肩弓下方穿过，前屈肩关节时易发生撞击。
冈上肌腱远端1cm内为无血管区域，为肩袖容易损伤的另一重大原因，且该部位是肩袖损伤最常见的发生部位。
（三）病理及分类
大部分是慢性劳损导致的磨损改变或者肌腱退变，小部分的肩袖撕裂为急性外伤导致的断裂、出血。
1. 分期：Neer将肩袖损伤分为三期
I期：出血水肿期。<25岁，病变可逆，有疼痛弧。
Ⅱ期：肌腱炎期。25岁—40岁，症状和体征较I期加重。
Ⅲ期：撕裂期。>40岁，可严重的肩痛及功能障碍。
2.分类
1）部分撕裂（按位置）：可发生在关节侧（91%年轻运动员）、滑囊侧、肌腱内（尸体研究更常见），说明肌腱内撕裂更难诊断。
2）全层撕裂（按大小分类）：Cofield分类
小撕裂 ：＜1cm
中度撕裂：1—3cm
较大撕裂：3—5cm
巨大撕裂：≥5cm
（四）临床表现
1）疼痛：大部分为肩峰下或前外侧，可发散至三角肌止点区域，夜间明显，不能侧卧，影响睡眠。
2）无力：疼痛及肌腱损伤引起。
3）主动活动受限：开始时肩关节的被动活动度能完全保留，疼痛可导致一定程度的主动活动受限，但后期发生关节继发性挛缩而导致粘连性关节囊炎，进而导致被动活动受到影响。
（五）辅助检查
1）X线片
常规X线片上，表现为肱骨大结节上移、肩峰下间隙变窄（正常约10—15mm）、肌腱钙化、肩峰下骨赘高密度影等。肩袖损伤后，特别是巨大肩袖撕裂，肱骨头失去正常的冈上肌压力，因而失去对三角肌牵拉的拮抗，导致肱骨头上移。肌腱及其附着点由于反复劳损、退变，局部出血、纤维化，进而导致钙化。
肩峰出口位：可清楚看到肩峰的形态，并可测量肩峰到肱骨头的距离（A—H），正常范围为10—15mm。
肩峰分型：
2）常规MR检查
0级：正常，表现为均匀一致的低信号。
1级：对应分期I期。肌腱出血、水肿、炎症反应，可见有线性的或散在性的信号增高（中等信号），但肌腱形态正常。
2级：对应分期II期。表现为变细或形态不规则的信号增高。对于肩袖部分撕裂，可见不累及肌腱全层的高信号。
3级：对应分期III期。肌腱完全断裂，MR可见肌腱连续性中断，断端回缩，间隙被累及肌腱全层的高信号填充。
3）MR造影
对于症状明显而MR平扫有疑问者，可行MR造影。通过关节腔内注射生理盐水或GDTA，可得到更清晰的影像。
（六）鉴别诊断
肩袖损伤主要与粘性性关节囊炎鉴别，要点如下图：
（七）治疗
1）非手术治疗
①适应症：
对于所有怀疑怀疑有肩袖损伤的老年患者或活动量小的患者，在早期（8—12周）尽快采用非手术治疗；
没有疼痛症状或者没有日常活动受限的患者也应接受非手术治疗。
注意：症状持续时间的长短和非手术治疗的长期效果负相关，超过6个月的患者预后不佳。
②措施：
A.物理治疗：急性损伤需休息、制动（石膏或外展架固定于外展、前屈、外旋位2—3周），非急性损伤或慢性劳损热敷、理疗、功能锻炼等。注意盲目和过度的功能锻炼适得其反。
B.药物治疗：抗炎镇痛类药物、局封药物、PRP等。
2.）手术治疗
①适应症：
急性肩袖损伤的年轻患者；
有确定性损伤而导致手臂不能抗阻外旋的老年患者；
保守治疗无效者。
注意：部分无症状的肩袖撕裂可发展为有症状的肩袖撕裂，部分损伤的范围可扩大，且随着症状的时间变长，撕裂的肩袖肌肉的脂肪变性范围会增加、程度会加重，故当肩袖撕裂较小或肌腱脂肪变性还不明显时，越早手术，术后效果越好，还需注意任何术前关节的明显僵硬，术前必须纠正，以避免术后严重的关节僵硬。
②手术方法：
A. 关节镜：适用于部分撕裂及小到中等的肩袖撕裂。
B. 开放性手术。
来源：本文由供稿单位提供，作者尹家广（授权本平台发布），指导老师：张小定。
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