发黄三方
黄疸，是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致。临床上表现为巩膜、黏膜、皮肤及其他组织发生黄染。在《伤寒论》中称之为发黄，非常的形象。发黄，就是肉眼所看到的身目发黄，以此为病名。黄疸也是中医的病名，以身黄、目黄、小便黄为临床特征的病证。
古代的中医诊断，也就是病名，是非常直接的，比如咳嗽、哮病、喘病，包括发热、下利、便秘、腹胀等等，上面是中医病名，也都是人的主观的不适症状。也提示我们中医以人为本，高度关注人体的不适症状。
发黄病机
199．阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。
200．阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。
206．阳明病，面合色赤，不可攻之，必发热。色黄者，小便不利也。
259．伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。
187．伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日大便鞕者，为阳明病也。
278．伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。
236．阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
260．伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。
发黄是一个病名，也是一个症状，我们需要明白发黄的病机，这样才能理解发黄的治法。发黄的病机，用第236条的话说，就是“瘀热在里，身必发黄”。瘀，不是瘀血，而是热邪瘀滞的意思。那么，什么是瘀热在里呢？发黄大多是湿热证，湿热在里，第236条说“此为热越，不能发黄也”。发黄是热不能外越所致。热越，也就是热邪外透、外散的意思。所以，发黄的病机是，湿热郁阻（瘀热）在里，热不得外越所致。如果瘀热有所出路，就不会发黄。
瘀热在里、热不得外越的表现有两个症状：
第一是小便不利。
199．阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。
200．阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。
206．阳明病，面合色赤，不可攻之，必发热。色黄者，小便不利也。
236．阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
260．伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。
上述条文明确指出，发黄伴随的主要症状是小便不利，说明小便不利的时候，更容易导致发黄。如果小便自利，就不能发黄。所以在第187条和第278条指出：若小便自利者，不能发黄。
187．伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日大便鞕者，为阳明病也。
278．伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。
小便不利，为何发黄？小便自利，为何不能发黄？在后世看来，发黄是湿热熏蒸所致，属于湿热证。小便利，热邪和湿邪都有一定的出路，热邪随着小便而去，后世说的治湿不利小便非其治也，就是强调了利小便是治疗湿邪、湿热的大法。小便不利，湿热邪气无法排泄，瘀热在里，就会容易导致发黄，就是第236条的“瘀热在里，身必发黄”。小便通利，湿热可随小便外排，邪有出路，属于第236条的“热越”，就不容易导致发黄。
第二是汗出不畅。
199．阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。
200．阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。
236．阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
第199条的无汗，第200条的额上微汗出，第236条的但头汗出、身无汗、剂颈而还，都是汗出不畅。祛邪的途径无非汗吐下三法，利小便也是属于下法的范畴，汗出不畅，一方面说明表气不通，一方面说明湿、热无法通过汗法外泄。体温增高的时候，汗出可以退热，也可以通过汗出带走一定的湿邪。阳明病白虎汤证，存在大热、大汗、脉洪大等症状，虽然症状急迫，但因为有汗出，所以不至于体温过高。而阳明病热证的时候，假若汗出不畅，热不能外达、外透，就是热不得越，容易导致发黄。第236条小便不利，再加上汗出不畅，属于瘀热在里、热不能外越，身必发黄。
下面，我们具体解释一下相关条文。
199．阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。
本条强调了阳明病里热的时候，却无汗、小便不利，说明瘀热在里、热不得外越，身必发黄。心中懊憹，也是郁热所致。
200．阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。
阳明病，本身为里热，再加上被火（火攻）的错误治疗，火气虽微，内攻有力，加重了里热。阳明病应当热邪逼迫津液外泄而汗出，但额上微汗出、小便不利，是瘀热在里、热不得外越的表现，故身必发黄。
206．阳明病，面合色赤，不可攻之，必发热。色黄者，小便不利也。
面合色赤，属于望诊，阳证、热证的表现，多有发热。若不是腑实证，不能攻之。通过“色黄者，小便不利也”。可以看出是小便不利在前，发黄（色黄者）在后。小便不利是瘀热在里、热不得外越的表现，身必发黄。
259．伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。
伤寒发汗已，说明表证已解，身目为黄就是黄疸，病机是寒湿在里不解，也就是寒湿所致，虽然这里不是湿热，而是寒湿，也强调了湿邪是核心致病因素。后世的阳黄、阴黄，就是湿热证、寒湿证。如果只是寒湿，没有形成腑实证，不能下之，只能温化寒湿、通利小便，给湿邪以出路。本条和第206条的“不可攻之、不可下也”，也强调了没有腑实证，不要攻下。
187．伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日大便鞕者，为阳明病也。
278．伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。
第187条和第278条，前部分是一致的。脉浮而缓，除了见于太阳病桂枝汤方证，还可以见于湿邪郁阻气机的时候，正常情况下，表证是不强调里证表现的，这里的手足自温，不是手足四逆，虽然不是手足热，但也说明不是阴证，属于热证、阳证，加上脉浮而缓，说明是一个湿热证。
重点是若小便自利者，不能发黄，也就是说小便不利，才能导致发黄。因此原文的意思是：伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。（小便不利），身当发黄，若小便自利者，不能发黄。
这两的太阴，指的是胃肠脏腑，通过发黄、手足自温、小便不利、脉浮而缓来看，当属于湿热证，可归属于阳明病，不是六经的太阴病。
第187条的“至七八日大便鞕者，为阳明病也”。大便鞕是阳明病腑实证的标志性症状。发病初期，只是湿热证，大便不鞕，常见大便粘滞不畅，治以清利湿热，病程约七八日的时候，大便鞕，说明热将湿邪燥化，湿热证传变为阳明腑实证，可以给予攻下腑实。
第278条的“至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”。出现了暴烦下利，是脾家实（正气充足）通过大肠祛邪（腐秽）的表现，所以虽暴烦下利日十余行，必自止。所以发黄七八日的时候，存在两种情况：1、大便通畅，即使下利，也是机体通过大肠逐邪的表现，湿热邪气得祛。2、大便不畅，出现了大便鞕，腑气不通，也是瘀热在里的肠道表现，可以加入攻下腑实的治法。
黄疸的治疗原则
发黄的病机是瘀热在里，热不得外越，表现为小便不利、汗出不畅（无汗或但头汗出），湿热证的时候，小便不利，湿热邪气没办法从下走，汗出不畅，湿热邪气也不能从汗而走，湿热瘀结在里，导致湿热熏蒸而发黄。所以热证的时候，小便不利、汗出不畅的患者，更容易出现发黄。
那么大家想，小便不利、汗出不畅，标志着瘀热在里，邪热无出路。此时大便的情况怎么样呢？虽然条文没有提及，实际上往往伴有大便不利（大便粘滞或大便难）的情况。假若大便通畅，就打破了瘀热在里的局面，湿热就可以通过大便外越一部分了，就像第278条的“暴烦下利日十余行……腐秽当去故也”，就不会导致发黄。因此湿热证的时候，往往小便、大便都有问题，这就是为何茵陈蒿汤中用到了大黄的原因。就像肾功能衰竭、尿毒症的时候，可以适当通利大便达到排邪的目的。
湿热临床治疗的一个大的原则就是分消走泄，利小便是重要的治法，湿热在里的时候一方面要清热，一方面要祛湿。“治湿不利小便，非其治也；治暑之法，清心利小便最好”。小便不利是瘀热在里的标志，反之小便利就不能发黄，也就是第278条所谓的“若小便自利者不能发黄。”
发黄，中医的治疗原则就是解决瘀热在里的病机，给邪以出路，存在表证则解表，湿热在里则清热利湿，二便不利则通利二便，其中更重视小便的通利，正如《黄疸病脉证并治第十五》指出：然黄家所得，从湿得之……诸病黄家，但利其小便。
黄伟毅 田东县中医医院肾病风湿病内分泌科主任 副主任医师， 中共党员，在职研究生，学士学位。2006年毕业于广西中医学院（现为广西中医药大学），第七批全国名老中医药专家李振东学术经验继承人，广西第一批（中）壮医优秀临床人才；
师从全国基层老中医药专家李振东副主任医师；
师从全国名中医庞国明教授；
师从广西钦州市名中医、胡希恕经方医钦州传承基地负责人林佳明副主任医师。
2021年加入首都医科大学附属北京中医医院马家驹老师线上私塾班学习至今。
擅长中西医协同治疗慢性肾脏病、尿毒症及其并发症、糖尿病及其并发症、痛风病及并发症、类风湿性关节炎等本专科疑疑难杂病。
崇尚仲景医学，六经八纲辨证，运用经方治疗常见病、多发病如失眠、咳嗽、胃痛、关节疼痛等，善于经方与时方结合治疗疑难杂病，尽己之所能解决患者之病痛，致力于做一代经方传人。
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