小建中汤是太阴病非常重要的一首方，太阴病的本质是里阴证，病位在里的虚证、寒证。温中补虚是治法。温中补虚的小建中汤归属于桂枝温阳类方，在桂枝汤基础之上倍芍药，加饴糖而来。、
伤寒论》中2条，为了更好的理解，我们把《金匮要略》相关条文也一起理解。
100．伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。
小建中汤方
桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 芍药六两 生姜三两，切 胶饴一升
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。
《金匮要略》妇人腹中痛，小建中汤主之。
102．伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。
《金匮要略》虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。
在理解小建中汤之前，我们先明确，本方的主药是胶饴，即饴糖。小建中汤方后注曰：上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴（一升），更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。
柯雪帆教授等考证汉代1升约等于200ml。从方后注可见发现，桂枝汤倍芍药，以水七升，煮取三升，加入饴糖一升，共4升，再煮成3升，每服1升，日3服。可见小建中汤中剂量最大的是饴糖。
关于饴糖
饴糖是由玉米、大麦、小麦、粟或玉蜀黍等粮食经发酵糖化而制成的，味甜，具有甘温补虚、缓急止痛的作用。所以小建中汤方后注说“呕家不可用建中汤，以甜故也”。
大家想想，为什么大家喜欢吃甜食呢？一杯热糖水，甜甜的、暖暖的，喝了身体很舒服。尤其是女性宫寒痛经的时候，喜欢喝红糖姜枣茶，就是这个道理。在人体虚寒的时候，又暖又甜的小建中汤就是一个非常好的温中补虚的方药。小建中汤方证是虚证、寒证，机体功能沉衰不足，甘温的饴糖会帮助人体起到益气温阳生津的作用。
经常有人问，说饴糖买不到，怎么办？
方从法出，法随证立。辨证是基础，治法是关键。在治法的指导下选择合适的方和药。只要治法的方向是对的，疗效就有了保证。
以表证为例，治法是汗法，解表发汗的主药是麻黄和桂枝。辨证是麻黄汤证，自然需要开具麻黄汤，用麻黄来辛温发汗解表，如果没有麻黄的情况下，就不开方治病了吗？当然不是，这个时候可以退而求其次，可以用桂枝、葛根、荆芥、防风、羌活、独活、苏叶等替代，药味增多或剂量加大，直到能够起到发汗解表的作用为止，这就是法的重要性。
如老百姓都知道，风寒感冒的时候，煎煮一碗姜汤，趁热服，加上温覆，也能达到辛温发汗解表的治疗作用。虽然我们强调辨方证，方证是辨证的尖端，但有的时候缺医少药，此时法比方更重要。如果连生姜都没有了，可以用大葱（葱白）、辣椒煎汤服，也可以达到辛温发汗的作用。
白虎汤的粳米甘温益胃，若没有粳米，可用普通大米替代，也有疗效，民国张锡纯用山药替代。饴糖甘温、温中补虚、缓急止痛，如果确实没有饴糖，可以按照治法选用有类似作用的药物替代，如甘温补虚的大枣，或者用甘温的红糖、黑糖、姜糖，甚至阿胶。当前网络购物发达，也可通过网店购买饴糖。
饴糖是小建中汤的主药，对小建中汤来说不可或缺。没有了饴糖，就不是小建中汤，而是桂枝加芍药汤了，虽能养津液、缓急止痛，但不能甘温，起不到建中的作用。
本方为何在桂枝汤基础上倍芍药？
桂枝汤中，桂枝、甘草温阳，芍药、甘草、大枣益气生津，其实也是一个有温补作用的方，因此古人认为桂枝汤不仅能解表，也能用于温补里虚。
在表证篇，讲过芍药有治疗疼痛的功效。如桂枝新加汤、桂枝加芍药汤、小建中汤、当归芍药散、枳实芍药散等，治疗疼痛都离不开芍药的养津液作用。在《神农本草经》中认为芍药的作用是“芍药，味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。主邪气腹痛，是芍药的第一个主治症状。
62．发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
279．本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。
100．伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。
《金匮要略》产后腹痛，烦满不得卧。枳实芍药散主之。
《金匮要略》妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。
芍药治疗腹痛或身体疼痛，源自于其养津液、缓急止痛的作用，病机是津虚不能濡养、不荣则痛。小建中汤在桂枝汤基础上，有芍药、甘草、大枣滋阴养津液，倍芍药，加强了滋阴养津液的作用，说明存在津血不足的病机。但芍药偏于酸平或酸寒，桂枝汤倍芍药偏于凉性，侧重于养津液，不具备温中的作用。因此加上大量的胶饴，胶饴1升，大剂量的甘温的饴糖，让小建中变得甘温，从而有了建中补虚的作用。
下面解读具体条文
100．伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。
伤寒阳脉涩阴脉弦，结合第12条的“阳浮而阴弱”，浮取为阳，沉取为阴，阳脉涩是浮取脉涩，主津血不足，阴脉弦是沉取脉弦，主寒凝，反应了虚、寒的病机。
12．太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。
阳脉涩，主津血不足，不能濡养，则不荣则痛。阴脉弦，寒邪凝滞，不通则痛。共同导致腹中急痛，急迫的疼痛症状。小建中汤有温中补虚作用，有桂枝甘草的温中，有芍药、甘草、大枣养津血，饴糖的甘温补虚缓急止痛。胡希恕先生认为“小建中汤治疗腹痛如神，非常好使，无论是虚寒性的胃溃疡，或者其他一般的腹痛”。
先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。
有两个意思：1、用小建中汤后腹痛不差，无效，说明不是小建中汤方证，可能是半表半里的小柴胡汤方证。2、用小建中汤后腹痛减轻，但未痊愈，再用小柴胡汤治疗。
阳脉涩，阴脉弦。小柴胡汤也存在这个脉象，因为小柴胡汤属于半表半里，病机是“血弱气尽、腠理开、邪气因入”，也存在气血不足，可有脉涩，小柴胡汤的脉多表现为弦脉，也可伴有腹中痛的症状，所以“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛”，也有可能是小柴胡汤方证。
小柴胡汤属于半表半里证，小建中汤属于里证，当临床当中遇到阳脉涩，阴脉弦，腹中急痛，假若缺少其他症状，无法确定是小建中汤还是小柴胡汤的时候，治疗原则是：阴证的治疗，有表证的时候，表里双解，里证急迫则舍表救里。无表证的时候，即无少阴病的时候，扶正祛邪，先里后表，是阴证的治疗原则。半表半里证相对于里证而言，为外，故先用小建中汤治里，不差者，再与小柴胡汤治半表半里。与此对应的是，阳证的治疗原则：先表后里或表里双解。
96．伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或欬者，小柴胡汤主之。
102．伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。
伤寒二三日，疾病初起的时候，就出现的里证的心中悸而烦，是内伤，并不是伤寒所导致的。用小建中汤主之，以方测证来看，属于津血不足的心中悸而烦。津血不足，心血不足不能濡养而导致的虚性的心中悸而烦。
虚人，气血不足，平素可能有心中悸而烦，也不见得一定有。在伤寒二三日的时候，属于表证，机体鼓动气血到表去与邪相争，里部的津血相对更虚，故出现了心中悸而烦。
本条属于表里合病，以心中悸而烦为主症，用小建中汤表里双解。小建中汤方证的机体功能是沉衰不足的，属于阴证，虽然没有用附子、人参，但加入大量的饴糖，严格说起来，依然属于机体功能沉衰不足的阴证的表里合病，即少阴太阴合病。
小建中是否有解表作用？小建中汤一定有表证吗？
实人伤寒发其汗、虚人伤寒建其中。阳证的时候正气足则重在祛邪，阴证的时候正气虚则重在扶正建中。虚人伤寒，正气不足患者的表证，用小建中汤来扶正祛邪，正气足则表自解。这就是补中益气汤并无解表的药物，但依然可以治疗虚人外感，是一样的道理。
临床上虚人外感，表现为小建中汤证，用小建中汤扶正，正气足则利于解表祛邪，加上药物里面仍然有桂枝、生姜，也能够达到汗出表解的治疗目的。前提是虚人外感、且表证不重。从这个角度而言，小建中汤可治疗在桂枝汤证的基础上，伴见有里证的津血不足。故桂枝汤倍芍药养津液、加饴糖甘温补虚。
桂枝汤的发汗作用在于桂枝、生姜和辅汗法，本身桂枝汤的发汗力量就弱，属于调和营卫。小建中是桂枝汤倍芍药加饴糖而成，倍芍药加饴糖，就制约了桂枝、生姜的发汗作用，且不用辅汗法，所以小建中汤的发汗力度很弱，所以原文中张仲景用小建中汤不是来解表发汗的。
小建中汤具有解表作用，但解表力量比较弱，适用于虚人外感且表证轻（桂枝汤证的表不解）。当然也可以用来温中补虚，临床应用不一定要有表证。
《金匮要略》虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。
第102条是津血不足的虚性的心中悸而烦，并不是热扰心神的心悸、心烦。如果是一个热证的心中悸而烦，轻则栀子豉汤，重则大黄黄连泻心汤、黄连阿胶汤等。
虚劳里急，说明这是虚性所致的一种里证急迫表现，津血不足不能养心则心悸、不荣则腹中痛，津血不足的虚热，可表现为衄、梦失精、手足烦热、咽干口燥，但病机是津血虚寒所致，津血足则虚热自已。因此必然不喜冷饮，舌淡、脉弱或涩。
四肢酸疼，一方面可能是表不解，一方面津血虚不足，不荣则痛，如桂枝新加汤的身疼痛。因此用小建中汤来甘温补虚，属于阴证，不能清热。
62．发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
小建中汤的主症是腹痛、心悸。
100．伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。
102．伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。
《金匮要略》妇人腹中痛，小建中汤主之。
《金匮要略》虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。
从上述四条来看，小建中汤的主症是腹中痛、心悸。其临床辨证要点：太阴病，里虚寒，以津血不足且有寒象为病机，以胃部腹部疼痛、心悸为主要症状表现，可伴有桂枝汤的表证不解。
黄伟毅 田东县中医医院肾病风湿病内分泌科主任 副主任医师， 中共党员，在职研究生，学士学位。2006年毕业于广西中医学院（现为广西中医药大学），第七批全国名老中医药专家李振东学术经验继承人，广西第一批（中）壮医优秀临床人才；
师从全国基层老中医药专家李振东副主任医师；
师从全国名中医庞国明教授；
师从广西钦州市名中医、胡希恕经方医钦州传承基地负责人林佳明副主任医师。
2021年加入首都医科大学附属北京中医医院马家驹老师线上私塾班学习至今。擅长中西医协同治疗慢性肾脏病、尿毒症及其并发症、糖尿病及其并发症、痛风病及并发症、类风湿性关节炎等本专科疑疑难杂病。崇尚仲景医学，六经八纲辨证，运用经方治疗常见病、多发病如失眠、咳嗽、胃痛、关节疼痛等，善于经方与时方结合治疗疑难杂病，尽己之所能解决患者之病痛，致力于做一代经方传人。
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