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跟马家驹老师学经方(115)---厥阴病相关条文
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2023.04.11 河南

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厥阴病病有一些条文,没有方证,但每一个条文,都能体现仲景的临床思维,需要认真解读。

327.厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈。

有太阳中风、少阴中风、阳明中风、太阴中风、少阳中风、厥阴中风,所以有学者说六经皆有中风。

101.伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。

强调的还是观其脉证知犯何逆,随证治之。不要被厥阴中风的说法固定了思维,还要看条文中患者的具体症状表现。

厥阴病是半表半里阴证,上热下寒,脉应该是一个偏沉弱的。若合并有中风表证,脉浮是机体气血浮越,提示正气来复,正气胜邪的一个表现,脉微浮为欲愈,不浮为未愈。

330.诸四逆厥者,不可下之,虚家亦然。

四逆,也就是厥证,手足逆冷者是也,手足冰凉。厥阴病虽然有厥字,但实际上三阴证都可见到,四逆、厥并非是厥阴病。

337.凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。

如果是阴证的厥逆、四逆,病机是阳虚、气血不足,不能灌注四末所致,治法当温阳扶正、益气养血,不能下之。下之是祛邪的,阴证的情况下,下之更伤人体正气。虚家亦然,虚家就是虚证,也不能下之。

前面提过,四逆,即可见于阴证的四逆汤、当归四逆汤等,也可见于阳证,如四逆散、白虎汤、承气汤等。如果是阳明病里实热的厥,厥深者热亦深,自然可以下之。条文强调的是,不要见到厥,就下之,要辨证,要辨阴证还是阳证。

331.伤寒,先厥后发热而利者,必自止,见厥复利。

厥是手足逆冷,常见于阴证,阳虚。后发热而利,发热是正邪交争的表现,发热说明正气能与邪气相争,所以条文曰:发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。我们也经常开玩笑说,感冒的时候能发烧,说明你的机体免疫力还行,如果是林黛玉,气血阴阳不足的人,想发热也热不起来。

7.病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈;发于阴,六日愈。以阳数七、阴数六故也。

伤寒,先厥后发热而利者,必自止。说明这是一个病情向愈的阶段。因此本条解释如下:厥,说明阳虚。后发热,说明阳气来复,正邪相争。下利,也可以看作正气祛邪外出的表现,必自止,说明脾胃功能在恢复,如第278条“虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也”。

278.伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。

如果再次见到厥,说明阳气虚,必然出现下利。此时的厥、利,当属于脾胃沉衰的阴证,类似于四逆汤的厥、利。可给予四逆汤。

334.伤寒先厥后发热,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹。发热无汗,而利必自止,若不止,必便脓血,便脓血者,其喉不痹。

331.伤寒,先厥后发热而利者,必自止,见厥复利。

伤寒先厥后发热,下利必自止。同第331条。

发热、下利必自止,是阳气来复,脾胃功能恢复,若阳气太过,则导致逼迫津液外泄而反汗出,热盛津伤导致咽中痛者,其喉为痹,当传变为阳明病里热。

发热、下利必自止、无汗,属于阳气来复,但热不重,没有热盛逼迫津液外泄,所以无汗。如果下利不止,便脓血,属于里热逼迫津液从肠道出,表现为便脓血,热邪从下走,故上热不重,其喉不痹,其咽不通。提示我们临床上治疗阳明病的时候,可以以泻代清,如大黄黄连泻心汤,治疗喉痹、咽痛、咯血、吐血、衄血等阳明里热证。

332.伤寒始发热六日,厥反九日而利。凡厥利者,当不能食,今反能食者,恐为除中。食以索饼,不发热者,知胃气尚在,必愈,恐暴热来出而复去也。后日脉之,其热续在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应,故期之旦日夜半愈。后三日脉之,而脉数,其热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也。

这些条文,主要症状就是伤寒、发热、厥、下利。

伤寒,发热6日,厥反九日而利,类似于四逆汤证,脾胃功能都是虚弱的,胃口也不好,所以当不能食。

今反能食,一般说明脾胃功能在恢复,但是在一个阴证的患者,本不能食,出现了能食,一定要警惕是否是阳气恢复,还是阴盛格阳、阳气外脱的表现,恐为除中,古人采用一个测试的办法,就是给患者食以索饼,有人说索饼就是面条,有人说索饼呢就是这个大饼,但不管怎么样,都是拿食物来测试,测试其胃气,也是后天之本,看这个人吃后的表现,当然不能多吃。就像变不清楚寒热的时候,给患者喝一杯冷饮测试,看到底是阳证和阴证。道理是一样的。服完冷饮后舒服,说明是热证,服完冷饮后胃脘疼痛,说明是寒证。不拿热饮来测试,是因为热证的人服热水,也没有明显不适,寒证的人本身不喜饮,喝热水后也不见得都舒服。

如果吃完索饼后,不发热,那就说明胃气呢是在恢复的,知胃气尚在,胃气能够消化解决吃下去的索饼,病情向好,能够痊愈。如果吃完之后发热,说明胃气无力消化,依然是阴证、虚证,这个能食就不是一个好表现,类似于格拒的绝证。

后日脉之,其热续在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应,故期之旦日夜半愈。后三日脉之,而脉数,其热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也。

本条条文的核心意思是描述一个客观现象,剩下的是解释。

伤寒始发热六日,厥反九日而利。……后日脉之,其热续在者,期之旦日夜半愈……后三日脉之,而脉数,其热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也。

今天,明天,后天,后日也就是第3天。后日脉之,其热续在者,接前面发热六日,共发热9日,厥9日,期之旦日夜半愈。原因是发热、厥都是9日,发热与厥相应。此时的脉,应该是偏浮,相对有力。

327.厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈。

发热,是正邪交争的表现,很多时候,发热比不发热,说明正气尚能与邪气相争。比如林黛玉外感的时候,想发烧还发烧不起来呢,所以是无热恶寒的少阴病,无热恶寒者,发于阴也。

与厥相应,古人是这么去解释的,理解就行。

后三日脉之,而脉数,其热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也

如果后三日脉之,而脉数,说明脉可能是偏于滑数脉,不是从容和缓,说明阳热过亢,其热不罢者,此为热气有余,已经传变为阳明病里热证,必发痈脓也。

脉数,热不解,那就说明变成一个阳热证了,热气有余、必发痈脓,热盛血败肉腐而成痈,《医宗金鉴》曰:痈疽原是火毒生、经络阻隔气血凝。就是这个意思。就要从阳明病清热解毒去论治了。

335.伤寒一二日至四五日厥者,必发热。前热者,后必厥;厥深者,热亦深;厥微者,热亦微。厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。

本条也在讲发热、厥的问题。见到厥、四逆,要辨清楚是阴证的厥,还是阳证的厥,如果是阳证的厥,属于真热假寒,也算格拒证,往往见于重症,给予清热、甚至攻下治疗。本条描述的属于阳证的厥,所以说厥深者,热亦深;厥微者,热亦微。阳证的厥,属于里实热阻隔气血,不能达于四末所致,需要给邪以出路。发汗的药物如麻黄、桂枝,都是辛温的,如果没有表证,解表可加重里热,导致口伤烂赤。这就是温病忌汗,忌辛温发汗。桂枝下咽、阳盛则毙,就是这个意思。

如果有表,也需要表里双解,石膏配麻黄,保留麻黄的解表作用、约束麻黄的温热,甚至大黄配麻黄,如防风通圣散等,不能单纯辛温解表。

336.伤寒病,厥五日,热亦五日,设六日当复厥,不厥者自愈。厥终不过五日,以热五日,故知自愈。

本条也在讲发热、厥。和第332条,发热要与厥相应,也就是发热、厥的时间相等,说明容易自愈。本条强调的是:厥五日,热亦五日,第六日若厥者不愈,若不厥者自愈。

不厥,说明正气、气血来复,病情向愈。

339.伤寒热少微厥,指一作稍头寒,嘿嘿不欲食,烦躁,数日小便利,色白者,此热除也,欲得食,其病为愈。若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血。

嘿嘿不欲食、烦躁,属于半表半里热。所以本条也是阳证,厥深者,热亦深;厥微者,热亦微。热少,微厥,指头寒,也是热微、热少的表现,轻度的厥。

1、若数日小便利,色白者,此热除也。其小便清者、知不在里。所以临床上小便能够辨别寒热,此处小便利、小便色白不黄,无热,此热除也。

半表半里热,是默默不欲饮食,胃气来复,欲得食,其病为愈。

2、若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血。还是半表半里的热,而且热重导致便血,如第332条的“脉数,其热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也”。需要给予清热治疗,可考虑大柴胡汤或小柴胡加生石膏汤。

本条的意思是:

伤寒热少微厥,指头寒,嘿嘿不欲食,烦躁。1、若数日小便利,色白者,此热除也,欲得食,其病为愈。2、若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血。

341.伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多者,其病当愈。四日至七日,热不除者,必便脓血。

本条也在讲发热、厥。发热与厥的时间要对应,热多于厥,属阳证,疾病向愈,厥多于热,属阴证,病情加重。

本条说,发热四日,厥三日,复热四日,共热七日,厥三日,厥少热多,其病当愈。

四日至七日,热不除者,必便脓血。这里的热,指的是过于亢进的热,类似于第332条的:脉数,其热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也。第339条的“其后必便血”。属于阳明病里热。

342.伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进。寒多热少,阳气退,故为进也。

第341条是厥少热多者,其病当愈。本条是厥多热少,寒多热少,阳气退,故为进也。病情加重,从阴证论治。

349.伤寒脉促一作纵。,手足厥逆,可灸之。

伤寒、脉促,脉促者,表未解也。同时手足厥逆,当属于阴证,表阴证的少阴病,给予温阳解表治疗。也可灸之,也是温阳的办法,如下面条文都是灸之,治疗阴证的代表。

304.少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。

343.伤寒六七日,脉微,手足厥冷,烦躁,灸厥阴。厥不还者,死。

362.下利,手足厥冷,无脉者,灸之不温,若脉不还,反微喘者,死。少阴负趺阳者,为顺也。

都是用艾灸温阳,治疗阴证。

360.下利,有微热而渴,脉弱者,今自愈。

下利,属于里证。有微热而渴,当脉滑数,当属于轻证的阳明病,可用白头翁汤轻剂治疗。如脉不滑数,脉弱,说明里热减少,病情向愈。若脉躁急数大,里热亢盛,病情重。

361.下利,脉数,有微热汗出,今自愈,设复紧,为未解。一云设脉浮复紧。

下利、脉数,有微热汗出,属于里热阳明病的下利,如白头翁汤方证。

本条和上条对照看。如果脉弱,今自愈。结合第360条、第365条,应该是脉微弱数着,今自愈。如果脉滑数有力,有紧的特点,说明邪热郁遏,邪热重,甚至便脓血,为未解。

365.下利,脉沉弦者,下重也;脉大者为未止;脉微弱数者,为欲自止,虽发热,不死。

下利,下重也,下利的里急后重。脉沉弦,沉弦者主水饮,脉大者,邪实,属于阳证下利,可考虑白头翁汤方证。

脉微弱数者,正气虽虚,但无四逆,下利欲自止,下利程度较前减轻,虽然发热,但不死。类似于第360条的下利,有微热而渴,脉弱者,今自愈。

在下利的时候,脉大,为未解,脉弱、脉微弱数,为欲自止、今自愈。

于此对应的是第369条,脉证不符。

369.伤寒下利,日十余行,脉反实者,死。

278.伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。

所以脉象从容和缓比较重要,脉证要相应。

条文内容理论性比较多,相对枯燥一点。我们需要明白,厥阴病虽然有厥这个字,但不是说厥逆一定是厥阴病,厥阴病实质的本质是半表半里的阴证,也有四肢厥逆,但四肢厥逆的程度相对比较轻。如果真到了阴证、危重症时候的厥逆,往往属于太阴病,比如四逆汤证了。

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