令人眼花缭乱的众多胰岛素，何时用？如何选？一文告诉你

胰岛素在糖尿病治疗中的重要地位目前仍无药可以替代。随着胰岛素制剂的种类越来越多，每一种胰岛素制剂都有自己特点和适应证，用法用量也不同。但何时启用胰岛素治疗？到底该如何选用？这可是个“技术活”。

 

本文根据相关的权威文献和指南，回答您上述两个问题。

 

一、糖尿病患者何时启用胰岛素治疗

1. 新发病糖尿病患者的起始治疗时机

①新诊断的2型糖尿病患者伴有明显的高血糖症状，发生酮症或酮症酸中毒时；

②分型困难，很难与1型糖尿病鉴别时。

 

2. 已确诊糖尿病治疗中的患者起始治疗时机

①在生活方式干预和口服降糖药联合治疗3个月后，血糖仍未达到控制目标；

②出现无明显诱因的体重显著下降；

③围手术期、妊娠期、合并感染；

④住院期间血糖持续≥10.0mmol/L。

 

二、胰岛素的分类、特点及其选用 

1. 餐时胰岛素

主要作用是控制餐后血糖，包括短效人胰岛素和超短效（速效）胰岛素类似物。短效人胰岛素也称常规人胰岛素（RI），与生理性餐时胰岛素分泌模式相比，短效人胰岛素起效慢、持续时间长，存在延后的低血糖风险，故须在进餐前30~45min皮下注射，以使胰岛素的作用峰值与餐后血糖高峰同步；

 

超短效胰岛素类似物起效更快、达峰时间和峰值持续时间更短，在更好地控制餐后血糖同时引起延后性低血糖的风险较低，注射时间更灵活，可在进餐前或餐后立即追加使用，显著提高了患者治疗依从性。

 

短效人胰岛素和超短效胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素等）可用于糖尿病急性并发症（糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态）的救治。通常采用连续静脉输注的给药途径逐步降低血糖，治疗期间严密监测血糖，当血糖下降、高血糖危象纠正、病情稳定后，可改为皮下注射胰岛素。

 

2.基础胰岛素

主要作用是控制非餐时的基础血糖水平，包括中效人胰岛素（NPH）、长效胰岛素（PZI）和长效/超长效胰岛素类似物。中效人胰岛素也称中性鱼精蛋白锌胰岛素，由人胰岛素锌晶体与鱼精蛋白结合，在皮下形成结晶，缓慢解离以延长作用时间，由于其吸收变异性较大，作用曲线具有明显的峰值，作用时间相对较短，低血糖发生风险较高，但价格低廉。

 

长效胰岛素也称精蛋白锌胰岛素，在我国使用较少，作用曲线同样具有明显的峰值。传统的中、长效胰岛素（NPH和PZI）为混悬液，注射前需充分混匀，注射到皮下后由于药物吸收不稳定且血药浓度会出现峰值，很难提供相对平稳、接近生理性分泌模式的基础胰岛素水平。

 

长效/超长效胰岛素类似物能较好地模拟生理性基础胰岛素分泌模式，无明显的血药峰值，外观为透明澄清液体，注射前无需混匀，每日注射1次能维持药效≥24 h，且低血糖（尤其夜间低血糖）风险明显低于传统的中、长效胰岛素。

 

地特胰岛素和甘精胰岛素U100（胰岛素含量100IU/ml）均为长效胰岛素类似物，德谷胰岛素和甘精胰岛素U300（胰岛素含量300IU/ml）均为超长效胰岛素类似物。其中作用时间最长者为德谷胰岛素，其半衰期可达25h，每日注射1次，2~3d后即可达到临床稳态，之后不再积累且全天（24h）作用平稳。

 

3.预混胰岛素

包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物，可以同时提供基础及餐时胰岛素，但其实际成分仅有一种胰岛素，只是加入了不同比例的鱼精蛋白，鱼精蛋白与短效胰岛素/超短效胰岛素类似物结合，延缓了胰岛素的吸收，使一部分胰岛素（50%、70%、75%）变成中效成分。预混胰岛素可兼顾空腹血糖和餐后血糖的控制，方案简便、易操作。

 

预混胰岛素在注射前需要充分混匀，其中预混人胰岛素需餐前30min注射，而预混胰岛素类似物可餐前即刻注射，更加方便。分析显示，相比预混人胰岛素，预混胰岛素类似物降低HbA_1c和餐后血糖水平更显著，总体、夜间和严重低血糖风险分别降低63%、80%和76%。

 

4.双胰岛素类似物

目前临床使用的德谷门冬双胰岛素70/30是由30%门冬胰岛素和70%德谷胰岛素组成的可溶性双胰岛素类似物制剂，其餐时胰岛素成分——门冬胰岛素可快速起效控制餐后高血糖，作为基础胰岛素成分的德谷胰岛素能更好地控制空腹血糖水平。

参考文献 共6篇

[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版) [J].中华糖尿病杂志，2021，13 (4): 315‐409.

[2]母义明，朱大龙，李焱，等.速效胰岛素类似物临床应用专家指导意见 [J].药品评价，2016，13 (21): 13‐17，53.

[3]中华医学会内分泌学分会.成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识[J].中华内分泌代谢杂志，2013，29 (1):1‐6.

[4]中华医学会内分泌学分会.预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版) [J].药品评价，2016， 13(9): 5‐11.

[5]张雪莲，崔玲，罗斌，等.门冬胰岛素30与预混人胰岛素治疗中国2型糖尿病患者的Meta分析[J].中国糖尿病杂志，2018，26 (9): 723‐732.

[6]中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会《基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识》编写专家组.基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识[J].中华全科医师杂志，2021，20（7）：726-736.