病史：侯某，男，25岁。主因“头晕，头痛伴恶心20天”为主诉入院 。
现病史：患者酒后头痛、头晕伴恶心就诊当地医院， CT提示脑积水。为求进一步诊治来我院。
查体：神经系统无明显阳性体征。
辅助检查：MRI(2015-11-8,301医院)：三脑室后部见一大小约14×22×19mm的长T1长T2异常信号，T2FLAIR序列信号未被抑制，增强未
见病变组织明显强化。双侧侧脑室及第三脑室扩张、积水，双侧侧脑室旁见斑片状长T2信号影，中线结构无移位。1.松果体区囊性占位并梗阻性脑积水，考虑囊肿可能。2.间质性脑水肿。
初步诊断：1、三脑室后部囊肿。 2、梗阻性脑积水。
治疗过程： 于2015-11-19三脑室底造瘘术病变切除术。手术经过：麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。取冠状缝前3cm，矢状缝右侧2.5cm为中心，常规钻孔开颅。导入0度脑室镜，见侧脑室扩大，三脑室底变薄，搏动不明显，造瘘钳钝性穿透三脑室底后，将瘘口扩大至6mm直径，见其下基底动脉显露良好，造瘘口搏动明显。内镜探查松果体区，见黄色囊性病变占据三脑室后部，质地软，激光刀电凝囊肿包膜表面血管，内镜下将病变部分切除，标本送病理检查，术中见囊肿壁后部一红色结节约1cm*1cm大小，电凝皱缩。创面彻底止血，温生理盐水冲洗侧脑室后，撤出内镜，逐层缝合切口，手术结束。术中出血不多，麻醉满意，患者安全返回监护室。术后病理回报：星形细胞瘤WHOI级。
讨论：
1、三脑室后部肿瘤鉴别诊断包括生殖细胞性肿瘤如生殖细胞瘤，畸胎瘤，内胚窦瘤，胚胎癌，绒毛膜上皮癌，混合型生殖细胞瘤。松果体细胞瘤。还有胶质瘤如星形细胞瘤。脑膜瘤。囊性病变又胶样囊肿，松果体囊肿等。本例病人病理回报为星形细胞瘤WHOI级。
2、三脑室后部肿瘤合并梗阻性脑积水治疗方式策略：一期脑室镜下行三脑室底造瘘术，同时行肿瘤活检。如肿瘤小于2厘米突入三脑室生长，非富血供，可以切除。二期视病理回报情况而定，如为放化疗敏感肿瘤如生殖细胞瘤可行标准放化疗，效果满意。如对放化疗治疗效果不满意者如胶质瘤，畸胎瘤等可行开颅手术。三脑室后部肿瘤位置深在，常规开颅手术难度大，并发症多。应用此治疗策略可以一期解决脑积水，改善症状。同时明确病理，指导下一步治疗。本例病人一期行三脑室底造瘘同时切除肿瘤，手术过程顺利。
3、手术技巧：①颅骨骨孔选择，理想状态下，颅骨骨孔，室间孔及术区应在同一条直线上，三脑室底造瘘骨孔选择冠状缝前1.5cm，矢状缝旁开2.5cm。三脑室后部肿瘤活检骨孔选择冠状缝前3cm，矢状缝旁开2.5cm。②三脑室底造瘘应采用造瘘钳钝性分离，是瘘口大于6mm，以至于不易闭合，三脑室底下面的liliquist膜也应打开，否则不认为成功。③脑室内出血多为微小血管，可采用温水冲洗方法，多有效。只有在大的静脉如丘纹静脉，透明隔静脉破裂可能为灾难性后果。脑室内可采用激光电凝电切方法止血及肿瘤活检及切除。本例病人应用激光刀，电凝电切，效果良好。④三脑室后部肿瘤内镜下手术切除一定要细心，谨慎。局部解剖结构重要，如中脑导水管周围灰质，一旦损伤，患者长期昏迷。静脉损伤，止血困难。脑室铸型，患者死亡率高。
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