翻译/总结：未亚平 审校：殷婷
急性低氧性呼吸衰竭是急诊和ICU医生常见的一项挑战。
患者的预后取决于插管前、插管期间和插管后的干预措施。
在急性期，有多种方法可以减少呼吸机引起的肺损伤和改善气体交换，包括机械通气的优化使用。
对于恶化或难治性低氧血症的治疗包括神经肌肉阻断、俯卧位通气和体外膜氧合。
介 绍
急性低氧性呼吸衰竭(AHRF)是急诊和ICU医生常见的一项具有挑战性的疾病。要求医生必须同时稳定患者迅速失代偿的病情，确定低氧血症的原因，并防止继发性肺损伤。本文简明介绍了AHRF患者和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)治疗方面的一些建议,包括对AHRF患者的非侵入性支持,对低氧血症患者安全插管的技术支持,机械通气策略,ARDS辅助治疗和难治性低氧血症的管理。
急性低氧性呼吸衰竭的流行病学和病因
每年仅在美国就有190万AHRF患者入院，死亡率高达20%。最常见的原因包括肺炎、心源性肺水肿、ARDS和慢性阻塞性肺病(COPD)(表1)。ARDS是一种重要的非心源性肺水肿综合征，但仍未被内科医生充分认识;ARDS最常见的危险因素包括肺炎、非肺源性脓毒症和误吸。柏林共识阐明了ARDS的诊断标准(表2)，并提出了PaO2/FiO2比值用于低氧血症严重程度的分类标准。
初始管理和非侵入支持
低氧血症患者的初始治疗应包括立即给氧。如果患者不需要立即气管插管(或选择不插管状态)，但不能通过常规给氧途径实现足够的氧合，可以使用经鼻高流量氧疗(HFNC)或无创正压通气(NIPPV)(图1)。
HFNC提供的湿化氧气流量高达60升/分钟。它通过减少咽部的死腔来增加FiO2，可以给大气道提供低水平的正压，并减轻呼吸做功。在一项针对无高碳酸血症AHRF患者的随机对照试验(RCT)中，被随机分为HFNC组的患者，与接受NIPPV治疗的患者相比，HFNC组患者无需机械通气的天数更多，90天死亡率也有所改善。HFNC的耐受性一般较好，可考虑用于非心源性肺水肿或COPD引起的AHRF患者。
NIPPV包括持续气道正压通气和双相气道正压通气，通常首选于因心源性肺水肿引起呼吸窘迫的患者，而不是立即插管或HFNC。高血压合并急性心源性肺水肿(有时称为交感崩溃性急性肺水肿[SCAPE])患者，NIPPV和积极减轻后负荷应作为一线治疗。这种方法已被证明可以减少插管率和患者死亡率。相关研究发现在非心源性肺水肿引起的AHRF患者中NIPPV也有效降低插管和医院死亡率的作用。在对11个随机对照试验的荟萃分析中，AHRF患者(不包括心源性肺水肿患者)插管发生率和住院死亡率显著降低(相对风险比分别为0.59和0.46)。预测NIPPV良好反应的因素包括更小的年龄、更轻的疾病严重程度，以及早期临床症状改善的迹象，如心率下降。一般开始时呼气气道正压为5，吸气气道正压为10 - 15，同时根据需要滴定FiO2。
并非所有患者都能从NIPPV中获益。如果我们无法控制患者的气道分泌物，无论他们低氧血症的原因是什么，都应该插管无需尝试NIPPV。同样，如果患者NIPPV在限定时间内(一般为1-2小时)病情不能改善，或者恶化，应考虑及时气管插管以避免任何伤害。对于年龄大于65岁的患者、肺炎或ARDS患者尤其如此，在这些患者中，不受控制的潮气量可能导致肺损伤加重。表3总结了欧洲呼吸学会/美国胸科学会关于应用NIPPV治疗急性呼吸衰竭的一些建议。
低氧血症患者的插管
快速诱导插管
充分的预吸氧和首次插管成功是低氧血症患者快速诱导插管的主要目标。应应用迅速起作用的诱导镇静剂(如依托咪酯或氯胺酮)，肌松也同样要求迅速起效(琥珀酰胆碱或大剂量罗库溴铵1.2 mg/kg)。
预充氧
虽然这些病人可能有呼吸窘迫，但几乎是有时间进行预充氧的。
预充氧对以下理论至关重要。氧血红蛋白解离曲线(图2)显示当PaO2降到60mm Hg以下时，SpO2急剧下降。充分的预充氧可以延长呼吸暂停时的去饱和时间。
适当的预充氧可以通过将饱和度尽可能提高到接近100%的SpO2并持续3分钟（如果耐受）来实现。如果病人不能耐受3分钟预充氧, 将床头抬高至20度，可以减少预充氧时喉镜检查时患者应保持抬头和/或嗅物位。
在健康的患者中，预充氧可以通过仅使用非换气面罩实现。鼻氧管可以用于非换气面罩下面以增加供氧的流量和浓度，这可以在插管时保留，以提供呼吸暂停时的供氧(见后面的讨论)。
然而，对于患有AHRF的危重症和肥胖患者，可能需要NIPPV或使用带呼气末正压(PEEP)阀的袋装面罩来实现最佳的预充氧。这一策略不仅能提供更高的FiO2，而且正压预充氧可以改善肺的功能，从而减少分流，改善充氧，延长安全的呼吸暂停时间。
最后，探讨了呼吸暂停综合征，改善氧合是作为一种延长安全呼吸暂停时间的方法。在2个随机对照试验中，在呼吸暂停期间鼻氧管以每分钟5 L的氧流量可延长安全呼吸暂停时间；然而，这些都是选择性的手术病例。该方法在危重病人中至少有1项阴性结果，其中经鼻氧管给予15 L的气流量不能提高气管插管时最低动脉血氧饱和度。然而，最近的另一项系统性回顾支持在紧急情况下使用它。总的来说，现有的证据表明，呼吸暂停氧合可能阻止氧的去饱和，而且不太可能造成明显的伤害；因此，本文支持该方法。
最大化首次插管成功率
虽然最大限度的预充氧可以延长患者的安全呼吸暂停时间，但氧的去饱和的时间仍然会减少，而且无法预测。此外，除了第一次插管外，每次重复插管都会增加去饱风险以及其他不良事件，包括食管插管甚至心脏骤停。因此，最大限度地提高气管插管首次成功率，对于不能耐受反复尝试插管的AHRF患者尤为重要。合适的位置，可视喉镜或转向架的使用，并且预计困难气道时要求的准备工作(如果可能)，可能会最大限度的挽救生命。
呼吸机管理
肺保护性通气
一旦给予低氧血症患者插管，患者机械通气方式会对他们随后的病程和最终结果产生重大影响。在气管插管后，应立即开始努力将呼吸机引起的肺损伤(VILI)降到最低。
小潮气量通气(LTVV)（如Box-1示）,潮气量小于或等于6mL/kg并保持平台压小于30 cmH2O仍然是使ARDS患者VILI发生率最小化的最佳方法。对于符合ARDS标准的插管患者，所有急诊医生均应启动肺保护性小潮气量通气。在急诊实施肺保护性通气时，常见的误区包括不使用标准体重，不根据平台压调节潮气量，不能持续地调整FiO2和PEEP。
不符合ARDS诊断标准的患者怎么办?越来越多的证据表明，LTVV也可以改善非ARDS患者的预后，这表明该方法应用于所有插管患者，除非有明确的其他禁忌症。虽然最近的一项随机试验显示，在非ARDS的受试者中，LTVV与中潮气量通气(≤10ml /kg标准体重)之间没有差异，但值得注意的是，即使在中潮气量组，如果平台压超过25cm H2O，潮气量也会减少，平均潮气量小于10ml /kg。由于这项试验并不能排除高潮气量或高平台压可能造成的危害，而且由于ARDS的诊断可能会延迟，除非有明确禁忌症，否则仍有错过LTVV支持策略的可能。
（未完待续）
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