双抗合并出血难处理？一文帮你搞定

抗血小板药物是心血管临床常用且必不可少的治疗药物，但长期多种抗血小板药物的联合使用容易导致出血事件的发生，如何用好是关键。

抗血小板药物分类

作用机制

1. Cox-1 抑制剂：阿司匹林，吲哚布芬；

2. P2Y12 抑制剂：氯吡格雷，替格瑞洛；

3. PDE Ⅲ 抑制剂：西洛他唑。

作用强度

替格瑞洛＞氯呲格雷＞西洛他唑＞阿司匹林/吲哚布芬

受体结合

不可逆：阿司匹林，氯吡格雷；

可逆：吲哚布芬，替格瑞洛，西洛他唑。

导致出血的机制

阿司匹林：通过局部和全身作用引起消化道粘膜损伤、出血；

氯吡格雷：通过影响胃肠道粘膜损伤愈合，导致修复受损、出血；

吲哚布芬：不影响胃肠粘膜前列腺素＆血管内前列环素的生成，因此胃肠反应少，出血风险低；

西洛他唑：抗血小板、扩张血管、抑制血管平滑肌增生、调节血脂、不延长出血时间，出血风险小。

合并出血，如何决策？

DAPT 合并出血的抗血小板治疗决策原则应遵循出血风险＜缺血获益即可，不追求零出血风险；应做到最小化停药、降阶治疗、尽早恢复安全用药。

最小化停药

1. 微小出血：任何不需要医学干预及进一步评估的出血事件（例如，皮肤的擦伤及瘀斑、自愈性鼻出血、轻微的结膜出血）。

· 对于进行 DAPT 治疗者，建议继续 DAPT；

· 对于服用 OAC 患者，继续口服抗凝药或漏服一次；

· 消除患者焦虑，与患者沟通并确定可能有效的预防策略，告知患者坚持服药的重要性。

2. 轻度出血：任何需要医学关注但不需要住院治疗的出血事件（例如，非自愈性鼻出血，中度结膜出血，泌尿系统及消化系统、呼吸系统的少量失血，轻度咯血）。

· 对于进行 DAPT 治疗者，建议继续 DAPT，但需缩短 DAPT 时长或换用药效稍弱的 P2Y12 抑制剂（如从替格瑞洛或普拉格雷换为氯吡格雷)，尤其适用于再发出血；

· 联合服用 OAC 患者，三联疗法降级为双联疗法，更倾向于氯吡格雷+ OAC 联合；

· 确诊并治疗可能引起出血的合并症（如消化性溃疡、痔疮、肿瘤等）；

· 既往未服用 PPI 者，加用 PPI；

· 告知患者坚持服药的重要性。

3. 中度出血：任何明显出血（Hb 下降＞3g/dl）和/或需要住院治疗的出血，但不引起血流动力学紊乱及病情的快速进展（例如，导致明显失血或需要输血的泌尿系统、呼吸系统、消化系统的出血）。

· 对于进行 DAPT 治疗者，停用 DAPT，改为 SAPT。更倾向保留 P2Y12 受体抑制剂，尤其适用于消化道出血；

· 在安全的前提下，尽早恢复 DAPT；

· 缩短 DAPT 时长或换用药效稍弱的 P2Y12 受体抑制剂（如从替格瑞洛或普拉格雷换为氯吡格雷），尤其适用于再发出血；

· 对于服用 OAC 患者，除血栓风险较高患者外（如植入机械瓣膜、心脏辅助装置、CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 4 分），均需停用口服抗凝药，必要时使用拮抗药控制出血；

· 若存在临床缺血征象，则一周内恢复用药。

· 服用维生素 K 抑制剂的患者，除高缺血风险者外（如植入机械瓣膜或心脏辅助装置），INR 应控制在 2.0-2.5；

· 服用 NOAC 患者，调整用量至最低有效剂量；

· 若三联疗法出血，降级为双联疗法，倾向于氯吡格雷+口服抗凝药联用；若双联疗法出血，安全情况下停用抗血小板药物；

· 消化道出血者静脉应用 PPI；

· 确诊并治疗可能引起出血的合并症（如消化性溃疡、痔疮、肿瘤等）；

· 告知患者坚持服药的重要性。

4. 重度出血：任何严重失血（Hb 下降＞5g/dl）及需要住院治疗的出血，但不引起血流动力学紊乱及病情的快速进展（例如，严重的泌尿系统、呼吸系统、消化系统的出血）。

针对进行 DAPT 治疗者：

· 停用 DAPT，改为 SAPT，更倾向保留 P2Y12 受体抑制剂，尤其适用于消化道出血；

· 治疗后仍有持续出血或不能及时止血时，停用所有抗栓药物；

· 一旦出血停止，重新评估 DAPT 或 SAPT 的需要，上消化道出血要优先选择 P2Y12 抑制剂；

· 恢复双抗情况下，可以缩短 DAPT 疗程或换用药效稍弱的 P2Y12 受体抑制剂（如从替格瑞洛或普拉格雷换为氯吡格雷），尤其适用于再发出血；

对于服用 OAC 患者：

· 除血栓风险较高患者外（如植入机械瓣膜、心脏辅助装置），均考虑停用 OAC 或应用 OAC 拮抗剂；

· 若三联疗法出血，降为双联疗法，倾向于氯吡格雷+口服抗凝药联用；若双联疗法出血，安全情况下停用抗血小板药物；

· 消化道出血者静脉应用 PPI；

· Hb＜7-8g/dl 者输注 RBC，必要时输注血小板；

· 如果情况允许可急诊手术或内镜下进行止血治疗。

5. 危及生命的出血：任何威胁患者生命的严重活动性出血（例如，泌尿系统、呼吸系统、消化系统大量显性出血）。

针对进行 DAPT 治疗者：

· 立刻停止所有抗栓药物；

· 一旦出血停止，重新评估 DAPT 或 SAPT 的需要，上消化道出血要优先选择 P2Y12 抑制剂；

对于服用 OAC 患者：

· 停用 OAC 和应用 OAC 拮抗剂；

· 血压低者，行液体替代疗法；

· 无论 Hb 值为多少，均输注 RBC，必要时输注血小板；

· 消化道出血者静脉应用 PPI；

· 条件允许情况下，行急诊手术或内镜下止血治疗。

「降阶」抗血小板治疗

1. 抗血小板作用由强→弱

如替格瑞洛转换为氯吡格雷。

TOPIC 研究显示 P2Y12 抑制剂由强转弱减少了出血风险。

2. 三联治疗转换为二联治疗

3. 减少药物剂量

小剂量阿司匹林 40～50mg/d；小剂量替格瑞洛 45～60mg，bid；小剂量氯呲格雷 25～50mg/d；小剂量西洛他唑 50mg，bid；小剂量吲哚布芬 100mg，qd；

PEGASUS 实验证实小剂量的替格瑞洛 60mg，bid 仍然有效。

4. DAPT→阿司匹林/P2Y12 抑制剂单药治疗

① 早期停用 P2Y12 抑制剂

LEADERS-FREE：出血高危患者 1 个月 DAPT 后 ASA 单药减少出血。

② 早期 P2Y12 抑制剂单药治疗

GLOBAL-LEADERS/GLASSY：1 个月 DAPT 后长期替格瑞洛单药相比于阿司匹林不增加出血风险。

TWILIGHT：高危患者 3 个月 DAPT 后替格瑞洛单药减少出血；

SMART-CHOICE：3 个月 DAPT 后 P2Y12 抑制剂单药减少出血；

STOPDAPT2：出血低危患者 1 个月 DAPT 后氯吡格雷单药减少出血。

结合实际，灵活分析

DAPT 合并上消化道出血的抗血小板治疗

1. 抗栓治疗策略的调整：

· ACS 抗栓治疗过程中一旦发生上消化道出血，应综合评估缺血与出血风险，推荐使用 BARC 出血分型指导调整抗栓治疗策略；

小出血（如 BARC＜3 型）患者，可在充分止血及监测下继续服用抗栓药物；

严重出血（如 BARC ≥ 3 型）患者，应考虑减少药物种类及剂量（首先减少阿司匹林）；

· 当出血无法控制或可能威胁生命时，应立即停药，并予新鲜血小板输注等治疗。

对于血栓事件高风险的患者（如 BMS 置入 ≤ 1 个月或 DES 置入 ≤ 3 个月），应积极采用内镜下止血治疗，并尽可能保留 DAPT；

· 病情稳定后，在确保安全的情况下尽快恢复抗血小板治疗，一般 3-5d 后恢复氯吡格雷，5-7 后恢复阿司匹林或改用西洛他唑或吲哚布芬。

2. 恢复使用抗血小板药物的指征：

满足以下条件考虑出血已经得到控制，5 天后可恢复使用抗血小板药物：

· 血流动力学稳定；

· 不输血情况下，血红蛋白稳定；

· BUN 不继续升高；

· 肠鸣音不活跃；

· 便潜血转阴（非必须条件）。

DAPT 合并颅内出血的抗血小板治疗

1. 应权衡出血与缺血风险，对颅内出血患者进行危险分层：

① 脑出血量大，导致患者生命体征紊乱或经评估有极大死亡风险；

② 脑出血量较大，引发新的神经功能损伤，并极有可能导致患者残疾；

③ 新发症状轻微的脑出血或仅在影像学上发现新发出血，对预后影响不大。

2. 根据危险分层调整抗血小板治疗方案：

· 对于①②情况，应立即停用抗血小板药物，以稳定生命体征，降低残疾程度，改善整体预后；

· 对于第③种情况，若为缺血事件高风险患者，可以考虑在停药 7-10d 后恢复抗血小板治疗。也可根据病情适当减少抗血小板药物的种类或剂量，并且严密监测出血；

· 病情稳定 2-8 周后，权衡出血和缺血风险，先恢复氯吡格雷，随后恢复 DAPT。

DAPT 合并穿刺部位相关出血

（点击查看大图）

DAPT 合并其他部位相关出血

（点击查看大图）

本文整理自李毅教授长城会上发言

编辑：丽雅

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