老年髋部脆性骨折因其较高的致残率、致死率，医疗费用高，日益受到国家、社会及临床医师的重视。全球的髋部骨折患者数量预计在2017年至2050年间翻一番，从220万例增加至约450万例。几乎所有的髋部骨折均应在麻醉下行手术固定。髋部骨折的手术越来越标准化，但围手术期麻醉管理差异仍较大。
尽管既往已经制定髋部骨折患者的麻醉管理指南，但其均适用于西方国家的医疗保健系统。为此，国际脆性骨折网络（International Fragility Fracture Network，FFN）制定本共识声明，旨在提供适用于所有国家的髋部骨折患者麻醉管理的基本标准。该共识指南在线发表于2018年3月6日Anaesthesia杂志。本文择取该声明的重点内容，进行编译和介绍。
1. 麻醉是髋部骨折患者多学科管理不可或缺的部分
委员会成员一致认为麻醉是髋部骨折患者多学科管理不可或缺的部分。绝大多数（93%）成员同意，麻醉应为髋部骨折患者提供多学科医疗处置。麻醉科医师作为围手术期医师，负责对合并基础疾病和使用多种药物治疗的老年、虚弱及认知功能受损且需接受急诊大手术的髋部骨折患者进行持续生理及镇痛支持，其作用极为重要。
2. 髋部骨折的麻醉（和手术）应该由经验丰富的麻醉科医师（和外科医师）实施
委员会认为髋部骨折患者的医疗处理，应由经验丰富的临床医师（而非高年资的临床医师）负责。尽管具体数据尚需进一步研究确认，但与偶尔实施髋部骨折手术麻醉且经验较少的麻醉科医师相比，经验丰富的麻醉科医师更有可能使手术尽早实施、正确识别和适当控制髋部骨折患者手术和麻醉风险，并调整术中和术后管理从而尽可能有利于患者恢复和康复。
3. 麻醉科医师应参与髋部骨折医疗路径的制定，特别是在手术准备和疼痛管理上
尽管髋部骨折患者各不相同，但髋部骨折后康复所需的医疗处置和外科管理中大部分可相对标准化。然后，再根据人员和设施的实际情况在每个医疗机构层面个性化处置。作为多学科管理团队成员，有经验的麻醉科医师应参与制定其所在医疗机构正式的、记录在案的综合医疗管理路径。此外，应基于整个围手术期管理制定麻醉相关流程。
（1）术前应评估方面 评估患者合并的其他损伤（特别是头部和胸部损伤以及对手术体位有限制的其他骨折），评估患者虚弱程度和认知状态。这些均与术后早期并发症（谵妄、术后无法活动）相关。应根据临床体格检查确定所需的进一步术前检查。大多数委员赞同入院后24 h内需进行超声心动图检查，但该检查并非在任何国家均可获得，其在髋部骨折患者中的临床收益尚不清楚。
（2）术中管理方面 每所医院都应该具备骨水泥植入综合征的预防、识别和处理的书面流程方案。
（3）术后管理方面 对长期营养不良和衰弱的患者，根据需要进行营养补充，以应对创伤、手术和康复带来的分解代谢压力。麻醉科医师可通过药物治疗和干预措施来减少术后恶心、呕吐、便秘和谵妄的发生，以促进患者术后恢复。
麻醉科医师应参与设计和实施血液置换的书面流程方案。髋部骨折患者可能合并慢性贫血、抗凝、创伤和手术导致的失血，以及静脉输液过多导致的血液稀释等。应根据目前指南制定关于抗凝管理[包括新型口服抗凝剂（NOACs）——达比加群、利伐沙班和阿哌沙班]、输血和输液的特定方案。麻醉科医师应确保在术后首个24h内常规检测血红蛋白水平。
建议麻醉科医师制定并实施从受伤至出院期间的全面镇痛方案，包括给予对乙酰氨基酚、实施神经阻滞以及最大限度地减少阿片类药物的静脉给药。应根据患者年龄、肾功能和合并症来精确滴定阿片类药物的剂量。应谨慎使用非甾体类抗炎药（NSAID）、曲马多、可待因等药物。
4. 麻醉科医师应尽可能为髋部骨折患者在48小时内手术创造条件
委员会成员一致同意，只有在额外治疗的益处超过延迟手术的风险时，髋部骨折手术才可考虑延迟。三分之二的成员认为手术应在骨折入院后48h内进行。不同意界定48h的委员会成员认为，这在医疗资源相对匮乏的国家可能无法实现。委员会一致认为，手术应该每周七天均可实施，理想情况是在核心工作时间内进行（尽管一些成员再次指出这一目标可能无法实现）。在手术顺序安排上，应优先考虑年老、衰弱和病重的患者。
麻醉科医师可分配合适且经验丰富的人员，在多学科团队间进行交流，制定围手术期方案和整合术前信息以促进及早手术，监测延迟或取消手术的原因，以及培训低年资人员。
5.麻醉应根据每个医院的既定标准实施，以促进患者早期活动、功能恢复和康复为宗旨，给药剂量应与患者年龄相适应
麻醉过程只是麻醉科医师参与髋部骨折患者管理的一个组成部分，目前仍存争议。现有针对髋部骨折手术麻醉的前瞻性研究，大多集中于椎管内麻醉和全身麻醉何者可改善患者预后；回顾性观察研究也未发现两者在患者预后方面具有显著差异。委员会的建议是，根据现有证据，均可实施区域麻醉或全身麻醉。没有成员认为，全身麻醉更优于区域麻醉。委员会建议，应常规给患者实施神经阻滞（股神经、髂筋膜、硬膜外、腰丛或腰方肌）以作为椎管内麻醉或全身麻醉的补充。
每所医疗机构关于髋部骨折的麻醉标准，应由高年资麻醉科医师统一制定，特别是针对高龄、衰弱或合并疾病和多种药物治疗的患者。应根据患者年龄或大脑活动监测并调整全身麻醉深度。目前尚未在椎管内麻醉时是否使用镇静剂达成共识，但所有在区域麻醉时接受镇静的患者均应吸氧。
在监测方面，主要有下述内容。在麻醉期间，应常规对高危患者进行有创血压监测，在围手术期应监测并维持核心温度。应仔细监测并维持患者血压，监测阈值推荐相对值而非绝对值。一半的委员认为，应将患者血压波动应小于全麻诱导或神经阻滞前收缩压或平均动脉压的20%内。最近证据表明，术中血压较低与老年患者和髋部骨折患者术后高死亡率相关，这可能与脑、心肌和肾脏等脏器缺血有关。
6.麻醉科医师应常规参与髋部骨折患者的围手术期标准化数据收集，并重点关注术后5日内患者恢复情况
建议医院应定期监测髋部骨折患者的预后数据，并将这些数据与本国其他医院以及国际上的数据进行比较。常规管理髋部骨折患者的麻醉科医师应参与数据收集、审计以及对实践操作的研究和质量改进。麻醉可能在术后前5日对患者的预后影响最大，因此建议对此期间发生的事件加强关注，如死亡率、镇痛、谵妄和术后活动。
7.所有低年资麻醉科医师均应接受关于髋部骨折患者麻醉的特定培训
鉴于全球患者寿命的延长，未来对于老年麻醉尤其是正畸手术麻醉需要提供频次更高的和更全面的培训。对这一领域有兴趣的麻醉科医师应该安排专门的骨科手术麻醉轮转，专业团体和机构应该安排麻醉科医师进行老年麻醉的专科培训或授予更高学位，重点关注接受急诊手术的高危老年患者的围手术期管理，尤其是通过避免低血压、疼痛和意识障碍等并发症使患者术后可早期活动的麻醉策略。
脆性骨折是指由最小应力引起的骨质疏松性骨折，主要发生于老年人。2011年，国际脆性骨折网络（FFN）成立，它是一个致力于改善和传播脆性骨折医疗标准的由多个学科医疗从业者组成的国际组织。“麻醉工作组”是其中的一个工作组，其现任主席代表FFN邀请国际公认的髋部骨折麻醉专家和专业领军者参与此共识委员会的筹建。被邀请者来自亚欧非及大洋洲，除日本、俄罗斯、巴基斯坦和土耳其的代表外，所有受邀者均同意参加。
该共识声明的草案于2017年8月24日在瑞典马尔默举行的第六届脆性骨折网络会议第四期会议（“优化围手术期预后”）上公布，并于2017年10月由FFN董事会会议批准后提交给麻醉工作组。总结此份髋部骨折手术麻醉共识的原则要点，主要由以下七个部分：
1.麻醉是髋部骨折患者多学科管理不可或缺的部分；
2.髋部骨折的麻醉（和手术）应由经验丰富的麻醉科医师（和外科医师）实施；
3.麻醉科医师应参与髋部骨折医疗路径的制定，特别是在手术准备和疼痛管理上；
4.麻醉科医师应尽可能为髋部骨折患者在48小时内手术创造条件；
5.麻醉的实施应根据每个医院的既定标准，以促进患者早期活动、功能恢复和康复为宗旨，给药剂量应与患者年龄相适应；
6.麻醉科医师应常规参与髋部骨折患者的围手术期标准化数据收集，并重点关注患者术后5日的恢复；
7.所有低年资麻醉科医师均应接受关于髋部骨折患者麻醉的特定培训。
与其他指南或共识所不同，本项共识基于德尔菲法（Delphi method）。其目的是尽可能地促进全球各国家无差别地推广并应用该共识中的声明或原则。比如，该共识开宗明义，强调了麻醉在髋部骨折多学科管理中的重要性。麻醉科医师应积极行动起来，无论是从改善该类患者的角度，还是基于临床研究的需求，都应该投身于髋部骨折患者围术期的管理、数据采集等工作中，不断从中汲取临床经验及成果，为进一步改善患者预后做出积极贡献。
中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组与骨科麻醉学组，发布《中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见（2017）》。指导原则认为，建议应积极创造条件及早手术，条件具备时强烈建议在髋部骨折后24～48 h内实施手术。高龄危重患者，建议按老年人综合评估原则，由多学科团队进行全面系统评估。
高龄患者由于预期寿命有限，仅以死亡率判断手术转归存在局限性，应根据对术后并发症、机体功能状态和健康相关生活质量的综合影响判断并选择合理麻醉管理方式。麻醉方案选择上，建议根据患者情况及麻醉主治医师经验和术者要求，选择个体化麻醉方案，要避免因强求某种类型麻醉方式而延期手术。建议无禁忌时优先考虑椎管内麻醉，并在患者摆位前，实施患侧局麻药髂筋膜阻滞（解剖定位，或超声引导均可）。推荐首选轻比重单侧腰麻（患侧向上），建议使用0.2%小剂量轻比重布比卡因液（≤5.0～7.5 mg），推注30～40 s，患侧向上体位保持10～15 min，然后启动其他操作。
“麻海新知”曾编发多篇文章，对髋部骨折的围术期管理进行了相关介绍。例如，在《椎管内麻醉与髋部骨折手术患者结局：一项基于医院层面的人群队列研究》中提到，椎管内麻醉可降低膝及髋关节手术患者围手术期死亡率，很可能因为降低了围手术期并发症发生率，尤其是血栓、心脏事件和手术部位感染。此外，椎管内麻醉可减少此类患者围手术期失血及红细胞输注，提供完善的肌肉松弛，减少手术时间等。
在《JAMA: 成人髋关节骨折手术时机对术后30天死亡率有影响吗？》中层提到，对于成年髋部骨折患者，术前等待时间增加与30d死亡风险及其他并发症增加相关。术前等待时间24h可以代表具有较高预后风险的时间阈值。由于本研究中2/3的患者在这段时间内没有接受手术，因此有必要缩短手术前等待时间，以改善此类患者的预后。
回顾近年多项针对髋部骨折的研究，其主要结果如下所示：
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